20160805-重症感染诊疗方面的新进展预案.pptxVIP

重症感染的抗生素优化治疗策略 1 主要内容 重症感染/严重脓毒症脓毒症休克的概述 重症感染的抗生素优化治疗策略 替考拉宁治疗重症感染的临床数据 2 重症感染/严重脓毒症脓毒症休克概述 3 重症感染 or 脓毒症：临床医学无法言说之痛 4 何新华, et al. 中华急诊医学杂志. 2015;24(4):349-51. 重症感染仍是临床医学无法言说之痛，仍需深入研究 重症感染，并非仅仅是感染 研究发现，部分重症感染患者即使病原微生物已清除，但仍可能出现器官功能衰竭，甚至最终死亡1 5 邱晓华,et al.中国实用内科杂志. 2014;34(8)733-6. Angus DC, et al. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):840-51. 脓毒症患者发生器官功能衰竭与血管内皮及线粒体功能障碍2 组织低灌注 屏障功能缺失 微循环 组织 组织低灌注 ↓ 组织氧合 屏障功能缺失 血管舒张 ↓ 血压 ↓ 红细胞形变 器官衰竭 线粒体功能障碍 线粒体内容物释放 2016 Sepsis-3 脓毒症新定义强调了器官功能障碍 6 Gotts JE, et al. BMJ. 2016 May 23;353:i1585. 2016年2月欧洲重症医学会及美国重病医学会联合推出了脓毒症第三次国际共识。主要改变： 摒弃了全身炎症反应综合征（SIRS）及严重脓毒症的概念 对脓毒症及脓毒症休克的定义进行了重新诠释 通过改变基线SOFA评分，重新定义了器官功能障碍 脓毒症休克定义为脓毒症的子集，其潜在的循环和细胞或代谢异常影响重大，增加了死亡率 分类 定义 SIRS 符合以下两种情况： 体温＞38℃或＜36℃ 心率＞90 呼吸频率＞20或PaCO2＜32 mmHg 脓毒症 SIRS合并感染（怀疑或确证） 严重脓毒症 脓毒症合并急性器官功能障碍证据 脓毒症休克 脓毒症液体复苏后持续低血压 分类 定义 脓毒症 因宿主对感染的应答失调所致的威胁生命的器官功能障碍 脓毒症休克 脓毒症，需血管加压治疗以使平均动脉压增高至≥65 mmHg且充分液体复苏后乳酸＞2 mmol/L 重症感染的发病率及病死率居高不下 何新华, et al. 中华急诊医学杂志. 2015;24(4):349-51. van Vught LA, et al. JAMA. 2016 Apr 12;315(14):1469-79. Mitharwal SM, et al. Am J Infect Control. 2016 Jul 1;44(7):e113-e117. 7 重症感染病原体复杂，不同地区的病原微生物不同 Gotts JE, et al. BMJ. 2016 May 23;353:i1585. 8 ICU患者中广泛流行的感染常见病原体 Mohnarin 2011年度报告：ICU细菌监测 2011年度Mohnarin监测网49所三甲医院ICU患者病原菌显示，金葡菌是最常见的5种病原菌之一，占10.4%。 9 沈萍, et al. 中华医院感染学杂志. 2012;22(24):5472-6. ICU中最常见的5种病原菌构成比 ICU中细菌性病原体的耐药问题严重 10 沈萍, et al. 中华医院感染学杂志. 2012;22(24):5472-6. MRSA等革兰氏阳性菌感染率呈上升趋势 循证医学发现重症感染中革兰阳性球菌感染率呈上升趋势，达到46.8％ 11 何新华, et al. 中华急诊医学杂志. 2015;24(4):349-51. 重症感染中各种革兰氏阳性菌的感染率 12 重症感染的抗生素优化治疗策略 13 抗生素治疗的原则：早期、充分、适当 14 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 抗生素治疗开始的时间影响重症感染患者存活率 休克发生后抗生素使用每延迟1小时，存活率降低近12%1 2014年一项纳入165家ICU、1.8万患者的回顾性分析显示，随着抗生素应用的延迟院内死亡率稳步增高2 15 Gotts JE, et al. BMJ. 2016 May 23;353:i1585. Ferrer R, et al. Crit Care Med. 2014 Aug;42(8):1749-55. 给药时间 院内死亡的可能性 P=0.165 P=0.021 P=0.009 脓毒症休克/严重脓毒症ICU患者确诊后 抗生素开始应用时间与死亡率的关系 P=0.006 P＜0.001 P＜0.001 所有P值为与0-1小时相比 重症感染发展迅速，应尽早开始抗生素治疗 16 许峰, et al. 实用儿科临床杂志. 2012;27(18):1384-6. 重症感染的治疗：恰当、足够抗菌治疗+广义降阶梯 17 何礼贤. 中华内科杂志. 2015;54(10