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我院质子泵抑制剂的合理用药评价 　　摘要：目的 分析我院质子泵抑制剂的不合理用药，找出预防方法，最大限度降低医保拒付风险。方法 通过查询3个月内医保中心医保拒付中有关质子泵抑制剂的所有病历，找出其拒付原因，查找国内外文献，找到解决方案。结果 质子泵抑制剂临床使用广泛，不合理使用情况也比较常见，常见不合理用药情况有：预防使用不当、用药不对症、无适应症用药、超剂量使用、超疗程使用等等。临床使用应严格按照说明书和相关指南进行，尽量避免不合理使用。结论 只有严格按照说明书和相关指南使用，才能最大限度的避免不合理使用，减少医保拒付风险。 　　关键词：质子泵抑制剂；合理用药；医保拒付 　　质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）为苯并咪唑类衍生物，是目前胃和十二指肠溃疡治疗的一线药物，其作用机制是通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶，从而进一步发挥抑制胃酸分泌的作用。自1988年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑上市以来，全球已有9个质子泵抑制剂产品上市。目前我院应用的质子泵抑制剂主要有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等5种药物。除雷贝拉唑只有口服剂型外，其它4种PPI均有口服和注射剂型。质子泵抑制剂在我院临床应用广泛，除了在消化科使用外，肺病科、乳腺外科、泌尿外科、周围血管科、普外科、血液肿瘤科等病区也在广泛使用。 　　从我院医保中心反馈的情况来看，我院质子泵抑制剂的临床不合理使用主要存在以下问题： 　　预防用药使用不当：在我院呼吸科，通常在静脉滴注左氧氟沙星注射液之前，给予静脉滴注注射用泮托拉唑，40mg/次，2次/d；在乳腺外科，通常在乳腺相关手术后（例如乳房肿块切除术）使用注射用泮托拉唑静脉推注1次，80mg/次；在周围血管科，通常在下肢静脉结扎剥脱术后静脉滴注注射用兰索拉唑30mg或者60mg静脉滴注1次；在普外科，通常在手术后静脉滴注注射用泮托拉唑，40mg/次，2次/d；在血液肿瘤科，通常在患者化疗期间静脉滴注注射用兰索拉唑，30mg/次，1次/d等等。 　　用药不对症：在我院有的科室，只要入院诊断有“慢性胃炎”字样，都会在住院期间连续使用注射用兰索拉唑；也有的科室，在病历的病程记录中，只要患者有“恶心”、“呕吐”等消化道症状，就会静脉滴注某种质子泵抑制剂。 　　无适应症用药：在我院有的科室，在使用质子泵抑制剂时，除了医嘱上有使用记录外，在入院诊断并没有需要使用质子泵抑制剂的相关病症，其病历的病程记录上也没有任何使用质子泵抑制剂的相关记录，病程记录中也没有使用需使用质子泵抑制剂相对抗的药物，病程记录中没有需要使用质子泵抑制剂的任何症状描述，病程记录中也没有使用质子泵抑制剂的相关使用情况描述，其相关实验室检查及影像学检查也不支持使用质子泵抑制剂等等情况。 　　其它存在的不合理情况还有超剂量使用、超疗程使用等等。 　　如何才能在上述情况下合理应用质子泵抑制剂，笔者认为应结合质子泵抑制剂的药品说明书和相关使用指南来综合分析，现将笔者总结的合理应用情况整理如下： 　　1 如何预防使用 　　PPI作为预防药物使用时，主要是应用在预防应激性溃疡（SU）时。我国现行的应激性溃疡防治建议[1]中明确指出：能导致应激性溃疡的发生的疾病很多，常见病因有：①重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡）；②严重烧伤（又称Curling溃疡）；③严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后；④全身严重感染；⑤多脏器功能障碍综合征（MODS）和或多脏器功能衰竭（MOF）；⑥休克、心、肺、脑复苏术后；⑦心脑血管意外（如冠心病的症状（包括心绞痛、心肌梗塞）、缺血性脑中风的症状（包括脑血栓、脑栓塞等））；⑧严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。 　　除此以外，应激性溃疡的高危因素还包括：①高龄（年龄≥65岁）；②严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等）；③合并休克或持续低血压（3d；⑥重度黄疸（血清总胆红素342μmol/L）；⑦合并凝血机制障碍；⑧脏器移植术后；⑨长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；⑩1年内有溃疡病史。 　　除此以外，可以预防使用质子泵抑制剂还有如下条件： 　　在《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》[2]中明确注明：质子泵抑制剂优于H2受体抑制剂和米索前列醇等黏膜保护剂，是临床预防抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）相关消化道损伤的首选药物……高危患者在抗血小板药物治疗的前6个月即可联合使用质子泵抑制剂，6个月后可改为口服H2受体抑制剂或者间断服用质子泵抑制剂。 　　《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》[3]中指出：质子泵抑制剂还可以用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状，如使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，但是质子泵抑制剂只能选择性用于有胃部疾病的患