高中生学习困难问题家庭原因调查.docVIP

高中生家庭情况调查表 学生姓名 中考分数 毕业学校 父亲工作单位 母亲工作单位 父亲学历 母亲学历 家庭稳定月收入 1、在你的成长过程中，对你的生活照顾更多的人是（在符合实际的框内打“√”： 父母都差不多 父亲照顾更多 母亲照顾更多 爷爷（奶奶、外公、外婆）照顾多 3岁前 3-6岁 6-12岁 12-15岁 15岁至今 2、你是否生活在单亲家庭 （填“是”或“否”），如果是，什么时候开始的 （填年龄）。 3、你现在是否是留守孩子 （填“是”或“否”）,如果是，什么时候开始的 （填年龄） 4、在12岁以前，父亲每天陪伴你的时间 （ 　　 ） A．超过1小时 B. 每天都陪伴，但时间不长 C. 他总是很忙的样子，很少专门陪伴我 D. 基本不陪伴 5、就你观察，你的父亲有没有经常从事以下活动（可多选） （ 　　 ） A. 加班 B. 在外应酬　　Ｃ．外出打麻将　　Ｄ．出差 E. 工作性质导致早出晚归 6、父亲在家的时间多从事哪些活动（可多选） （ ） A. 看电视 B. 上网　　Ｃ．与家人聊天　　Ｄ．睡觉 E. 辅导我的功课 F. 其他 7、你与父亲经常一起 （ ） A. 聊天 B. 打球　　Ｃ．散步　　Ｄ．开玩笑 E. 我们在一起很陌生几乎不交流 F. 我们常常有一些其他的娱乐方式，比如 。 8、在12岁以前，母亲每天陪伴你的时间 （ 　　 ） A．超过1小时 B. 每天都陪伴，但时间不长 C. 她总是很忙的样子，很少专门陪伴我 D. 基本不陪伴 9、就你观察，你的母亲有没有经常从事以下活动（可多选） （ 　　 ） A. 加班 B. 在外应酬　　Ｃ．外出打麻将　　Ｄ．出差 E. 工作性质导致早出晚归 10、母亲在家的时间多从事哪些活动（可多选） （ ） A. 看电视 B. 上网　　Ｃ．与家人聊天　　Ｄ．睡觉 E. 辅导我的功课 F. 总是忙着做家务 11、你与母亲经常一起 （ ） A. 聊天 B. 打球　　Ｃ．散步　　Ｄ．开玩笑 E. 我们在一起很陌生几乎不交流 F. 我们常常有一些其他的娱乐方式，比如 。 12、总之你认为和父亲在一起（ ），和母亲在一起（ ） A. 联系多，关系密切 B. 联系不多，但也很融洽 C. 联系少，关系冷漠 D. 没有联系 请你选择下一些词来描述你的父亲 （可多选） （ ） 有亲和力 B. 刚毅 C. 很有能力 D. 品格高尚 E. 关爱家人 F. 责任心强 G. 很有修养 H. 有社会责任感 I. 粗鲁 J. 没文化 K. 没修养 L. 冷漠 自私 M. 没有责任心 N. 懦弱 O.苛刻 P. 严厉 Q. 脾气暴躁 R. 专制，自以为是 S. 敏感多疑 T. 孤僻 U. 懒惰 V. 请你选择一些词来描述你的母亲（可多选）（ ） A.有亲和力 B. 温柔 C. 能干 D. 品格高尚 E. 关爱家人 F. 责任心强 G. 很有修养 H. 有社会责任感 I. 强势 J. 没文化 K. 唠叨 L. 冷漠 自私 M. 没有责任心 N. 懦弱 O.苛刻 P. 严厉 Q. 脾气暴躁 R. 专制，自以为是 S. 敏感多疑 T. 孤僻 U. 懒惰 V. 在下表符合实情的项中打上“√” 相处 融洽 经常 交流 遇到情感问题时会交流 相互 关爱 很平淡 交流不多 互不 关心 相互 埋怨 经常 吵架 常有 家暴 互相反感 分离 与父亲 与母亲 父亲与母亲 下列空请据实填写，如果没有，则写“无”。 在所有的亲人中，与你最亲近的是 ； 所有的家人中，你最敬佩的人是 ； 所有的家人中，你最憎恨的人是 ； 你的家庭氛围是