型糖尿病临床特征.docVIP

1型糖尿病临床特征 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科 顾卫琼 思考 1型糖尿病的急性和慢性并发症是什么？如何在临床诊断中加强对病人引发的并发症进行诊治？ 一、自然病程 （一）糖尿病分型诊断标准--2005年美国糖尿病协会推荐 根据2005年美国糖尿病协会所推荐的糖尿病分型及诊断标准，将所有的糖尿病分为四大类型：1型糖尿病，2型糖尿病，其他特殊类型糖尿病以及妊娠期糖尿病。在我国糖尿病患病人群众，以2型糖尿病为主。2型糖尿病占总人群的93.7%，1型糖尿病只占5.6%，而其他类型的糖尿病仅仅占0.7%。 （二）胰岛素依赖性糖尿病（T1DM） 绝大多数的胰岛素依赖性糖尿病就1型糖尿病的病因与免疫相关。它可以出现在任何年龄阶段并且在疾病，早期可以不表现为胰岛素依赖。美国糖尿病协会把胰岛素被细胞损坏或严重的胰岛素分泌障碍为特点的原发性糖尿病分为1A型和1B型两类。1A型为免疫介导所致，1型糖尿病与某些特殊的人类白细胞抗原等微基因有很强的相关性，常常进展至严重的胰岛素缺乏；1B型糖尿病是指具有严重胰岛素缺乏而无胰岛β细胞自身免疫性的糖尿病类型。他的自然病程表现为进行性的严重高血糖。最终需要胰岛素治疗以及来预防酮症维持生存。日本是1A型糖尿病发病率最低的国家之一，在欧洲和美国的非西班牙裔白种儿童糖尿病患者中，非1A型糖尿病所占的比例少于10%，而在非洲异于西班牙裔美国儿童糖尿病患者中几乎一半非1A型糖尿病。其中大部分为早发型的2型糖尿病，小部分为1B型糖尿病。而在中国少无相关的数据。 （三）１A型糖尿病临床表现分型 根据起病的时间不同我们可以将1A型糖尿病临床表现分型为儿童起病以及成人起病的成人以逆行自身糖尿病也称为LADA。 1、儿童起病的糖尿病 儿童起病的糖尿病往往发生在高危人群，这部分高危人群是指1型糖尿病一级亲属或者携带有HLA易感基因型，已出现胰岛自身抗体的客体。这些客体可以先出现无症状的1型糖尿病。表现为空腹血糖正常δ耐量试验后的2小时血糖200毫克每分升。在随后的随访过程中，几乎都进展为显性型糖尿病。 2、LADA 如果1A型糖尿病在成人发病，通常疾病进展会非常缓慢。进行鉴别诊断的最好方法是自身抗体的检测，尤其是谷氨酸脱羧酶自身抗体阳性。由于存在胰岛自身抗体，这些患者属于进展迅速的类型，通常在三年内胰岛功能衰竭并且需要胰岛素治疗。成人以逆行自身免疫性糖尿病可能占到所有1A的糖尿病的一半。目前为止还没有足够的证据表明LADA患者在起病时就需要胰岛素治疗，但由于这些患者会很快的发生口服降糖失效并且酮症酸中毒的危险增加，所以推荐在疾病的早期就用胰岛素治疗和控制。 二、临床表现 （一）临床表现： ※ 发病年龄较轻 ※ “三多一少”症状不明显，常以急性并发症起病，如DKA ※ 一般起病即需要胰岛素治疗 ※ 可存在维期１年左右的“蜜月期” ※ 慢性并发症以微小血管病变为主 ※ 常合并存在其他自身免疫性疾病 （二）1型和2型糖尿病的鉴别要点： 这是1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别要点。在2型糖尿病患者中，起病往往是缓慢起病，没有明显的三多一少症状，那么在临床特点中2型糖尿病患者往往表现一个肥胖的体形，尤其是腹部的肥胖。有较强的2型糖尿病的家族时，而他的种族性非常明显。临床体征上可以有色素沉着的黑棘皮病样的表现。而在青年的女性患者中往往可以出现多囊卵巢综合症，临床表现为月经不调、不孕等等。2型糖尿病酮症的发生甲状腺疾病的血中C肽水平往往正常或者升高。同时血中可以检测到自身抗体的概率也非常的小，她的ICA抗体炎阴性，抗谷氨酸脱羧酶抗体阴性，ICA512抗体阴性。在治疗上2型糖尿病往往以生活方式和口服降糖药治疗为主，在此基础上可以联合使用胰岛素，而2型糖尿病往往不合并有相关的自身免疫性疾病。这些都是可以和1型糖尿病 鉴别的要点。 （三）1A型糖尿病最常合并的四种自身免疫性疾病 1、乳糜泻 乳糜泻是四种疾病中发病率最高的一种自身免疫性疾病，发病率可以达到6%。乳糜泻在普通人群以及糖尿病患者中通常是没有症状的。他以HLA等微基因的DR3和DR4,特别是DQ等微基因的DQ2相关。一些自身抗体已经实转谷氨酰胺酶自身抗体。有12%的1A型糖尿病患者转谷氨酰胺酶自身抗体阳性，而且其中一半为高低度。 乳糜泻患者往往存在代谢异常，特别是生长障碍，此外有临床表现但未治疗的乳糜泻患者可能合并骨质疏松和消化道的恶性肿瘤。由于他是一种不一般的免疫介导性疾病，其环境诱发因素为一种称为麦角蛋白的物质，不食用小麦可以使转谷氨酰胺酶自身抗体转阴并且缓解肠道的炎性损害，同样无麦角蛋白饮食还可以减少肠道恶性病变的发生。因此对诊断乳糜泻的患者应终身避免食用小麦及其他含有麦角蛋白的食品。 2、自身免疫性甲状腺疾病 自身免疫性