“好”直肠癌根治术庞春艳辩析.ppt

相关解剖 直肠上端在第2—3骶椎水平与乙状结肠相连结，在骶尾骨前面下行，于尾骨尖稍下方终止于齿状线，并与肛管相连。直肠全长12cm。直肠上部与骶骨曲度一起形成骶曲，同时由于直肠腔大小在上端与乙状结肠相同，下端则扩大为直肠壶腹，壶腹前壁向前膨出，与肛管几成直角形成会阴曲。 直肠 直肠横襞 上直肠横襞——乙状结肠与直肠交界附近的左侧壁，距肛门约13cm； 中直肠横襞——最大且恒定，居直肠右前壁，相当于腹膜返折线的高度， 距肛门约11cm，此横襞具有定位意义； 下直肠横襞——位于左侧壁，距肛门8cm。 与腹膜的关系、毗邻 直肠上1／3 ——前面和两侧为腹膜所遮盖， 中1／3——前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷（男性）或直肠子宫凹陷（女性），此凹陷为直立位腹腔最低点。 直肠下1／3——完全在腹膜外。 在男性直肠的腹膜外部分——与膀胱、前列腺、精囊腺、输精管壶腹部和输尿管的盆部相连。 在女性直肠的腹膜外部分——与阴道后壁相邻。 直肠血供 直肠动脉血供： 直肠上动脉—— 来自肠系膜下动脉 直肠中动脉 直肠下动脉 相关肌肉 肛提肌 相关肌肉 肛门括约肌 肛门外括约肌——骨骼肌，括约肛门，协助排便，分为皮下部、浅部、深部。 肛门内括约肌——平滑肌，协助排便 乙状结肠 乙状结肠 腹膜内位器官，长约40cm,在左髂棘处起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔，全长乙字形弯曲，至第三骶椎平面续于直肠，由乙状结肠系膜连于盆腔左后壁。其系膜中段幅度较宽，所以其中段活动范围较大，常成为乙状结肠扭转的因素之一。 造口位置： 脐与左侧髂前上棘连线的中外1/3 左腹直肌外缘与髂前上棘连线交点 的外上角处 造瘘口过大——造成切口旁疝 造瘘口过小——肠内容物通过受阻 手术体会 手术铺巾 手术铺巾 手术铺巾 手术铺巾 手术铺巾 手术铺巾 手术铺巾 手术铺巾 手术铺巾 手术铺巾 手术铺巾 手术铺巾 手术步骤及配合 切开皮肤、皮下组织，打开筋膜、肌肉及腹膜 进入腹腔，术者洗手，探查腹腔 保护肠管及切口周围组织，显露术野 悬吊膀胱反折腹膜，女病人悬吊子宫，利于暴露直肠。 切开乙状结肠外侧腹膜，游离乙状结肠系膜,必要时备纱布带，结扎于肿瘤近端，便于提拉肠管。 递20#刀片，两块干纱布拭血，电刀电凝止血，皮肤拉钩协助 递长镊将湿盐水巾将全部小肠推到上腹腔，递自动拉钩打开腹腔 递大圆针7#线 递组织剪剪开，长弯血管钳分离，电刀止血 手术步骤及配合 游离直肠后壁，切断、结扎肠系膜下动、静脉 沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜之间隙切断，结扎直肠后中央与骶骨间的纤维素 于骶前凹充分游离直肠，下达尾骨尖部，剪开直肠与尾骨间筋膜，两侧至直肠侧韧带 递长弯血管钳钳夹，组织剪剪断，4#线结扎或小圆针1#线缝扎 递纱布包裹乙状结肠，钝性分离，递两把长弯血管钳钳夹其中的骶中动脉，组织剪剪断，4#线结扎 遇出血电凝止血，递长平镊夹持筋膜，组织剪剪开 手术步骤及配合 游离直肠前壁，向下切开直肠两侧腹膜至腹膜反折处，女病人沿阴道后壁分离 切断两侧直肠侧韧带，结扎直肠中动、静脉 沿癌肿上10cm切断乙状结肠 递长镊协助，电刀切开腹膜，递S拉钩牵开膀胱或子宫，如遇出血电凝止血或长弯血管钳钳夹1#线结扎 递两把长弯血管钳钳夹，组织剪剪断。4#线结扎 近端递肠钳，远端递库克钳夹，递闭合器、11#刀片断开 * * 直肠癌根治术 庞春艳 术前准备 直肠癌分类 术式选择 手术步骤及配合 手术体会 相关解剖 髂内动脉 此图为后面观 耻尾肌 髂尾肌 耻骨直肠肌　　耻骨直肠肌起自耻骨联合下部和邻近耻骨，向后下方延伸，绕过阴道或前列腺的外侧，于肛管直肠连接处的后方，左右二肌连合成U形，将肛管直肠连接部向前牵引形成直肠角。 耻骨直肠肌： 直肠癌分类 中位直肠癌：距齿状线5-10cm以内 低位直肠癌：距齿状线5cm以内 高位直肠癌：距齿状线10cm以上 术式选择 经腹直肠癌切除、远端关闭、近端造瘘术（Hartmann手术） 经腹直肠癌根治术（Dixon手术） 经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） Dixon手术 适用于距齿状线5cm以上的直肠癌,术后患者出现排便控制力差。 Hartmann手术 是经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭的手术。 适用于一般情况很差，不能耐受Miles手术及急性梗阻下不宜行Dixon手术者。 Miles手术 适用于腹膜反折下的直肠癌 切除范围：乙状结肠远端，全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结，全直肠系膜，肛提肌，坐骨直肠窝内的脂肪，肛管及肛门周围3-5cm皮肤、皮下组织，全部肛门括约肌，乙状结肠造瘘。 患者资料 外一科 18床 毛惠X 女 73岁 住院号1319852 诊断：直肠癌 行直肠癌根治术 术