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彰化銀行產業工會會員福利及慰問申請書
姓 名
聯絡電話
服務單位
員工編號
申請日期
事實發生日
存款戶名
存款帳號
申請事由
1、□會員結婚
（新台幣一千二百元，須檢具喜帖或相關證明文件。）
2、□會員或其配偶生產
（新台幣二千元，須檢附醫院生產證明；夫妻皆為會員時，僅得具領一份。）
3、□會員患病或受傷需住院治療三日以上
（新台幣二千元，須檢附載明入、出院日期之醫院診斷書。）
4、□會員患病或受傷需在家療養五日以上
（新台幣一千元，須檢附醫院診斷書及單位請假證明。）
5、□會員因公傷病職業災害住院就醫者
（新台幣三千元，須檢附總行公傷病假證明。）
6、□其他意外事故或災害
（經理事會認定情節重大者，最高新台幣二萬元，最低新台幣五千元。）
註明：１、以上申請需檢附證明文件，若為影本則需有服務單位蓋章並註明核與正本無誤。
2．第2項事由之申請人及配偶皆為會員時，僅得具領一份。
3．第3項及第4項事由皆以一年申請一次為限。
4．申請期限自事實發生之日起三個月內為之，逾期概不受理。
5．本申請書應連同相關證明文件寄回工會，請勿傳真。
申請人簽章
理事長： 常務監事： 經 辦：
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