极低出生体重儿理合喂养护理进展2013129修改.docVIP

极低出生体重儿合理喂养护理进展 关键词：极低出生体重儿；喂养；护理随着新生儿重症监护病房的发展，急救水平的不断提高，极低出生体重儿（Very Low Body Weight Infant，VLBWI）存活率越来越高。VLBWI是指出生体重低于1500 g的新生儿，VLBWI各器官尚未发育成熟，尤其是胃功能发育不全，胃动力差，非常容易出现喂养不耐受，需要特殊的护理，营养支持是提高其存活率的关键环节之一，不仅影响近期体重增长和疾病转归，还关系到远期预后[1]。VLBWI应激状况多，常不能直接经口喂养或易出现喂养不耐受状况，需要静脉营养提供足够的能量。喂养方法不当将直接影响VLBWI神经系统发育，而完全静脉营养又容易引起肝脏脂肪变性、胆汁淤积、转氨酶升高等，这种肝损伤甚至可以导致肝功能衰竭，所以需要制定科学合理的喂养策略[2]。本文综述了VLBWI营养代谢和需求特点以及早期微量喂养、间歇喂养与持续喂养、选择合适喂养体位、非营养性吸吮、母乳强化剂、抚触等喂养护理措施，目的在于使VLBWI得到更为科学、合理的喂养。 VLBWI能量贮备低，在无外源性能量供给的情况下，按每天每千克体重消耗209.20~251.04 kJ热量计算，体重1 千克的早产儿的能量贮备可维持4天，在感染、呼吸窘迫综合征等多种应激状况存在时，能够维持的时间更短，所以VLBWI需要摄入足够的热量与蛋白质才能保证其正常的生长发育，尤其是神经系统发育[3]。VLBWI却处于高代谢状态，表现为蛋白质合成转化率高，为了满足脑的代谢和能量需求以及脑神经系统和血管系统的正常发育，对糖和必需脂肪酸的需求增加。目前，主张在病情允许的情况下给予早期、适量喂养，以利于刺激胃肠蠕动和胃肠激素分泌，减少并发症的发生。VLBWI吸吮能力差，吞咽反射弱，传统的母乳喂养方法可能效果不好，而鼻饲能保证VLBWI每天足够的热量，对于VLBWI的营养和治疗具有重要意义。但鼻饲一次性注入胃内的奶量过多，可导致呕吐、腹胀，同时，鼻饲使VLBWI通气减少，气道阻力增加，易引起周期性呼吸和呼吸暂停，使VLBWI出现腹胀、胃内残留等喂养不耐受症状[4]。VLBWI胃肠喂养不耐受的传统治疗方法是全静脉营养或在部分静脉营养的基础上加用间断胃管喂养，虽然解决了吸吮、吞咽困难的问题，但胃排空迟缓依然存在，且长期肠外营养不仅费用昂贵，还存在感染、胆汁淤积、栓塞等并发症发生的可能，并因长期缺乏必要的胃肠道刺激，易导致新生儿胃肠道失用性萎缩，吸吮及吞咽功能消失或减弱[5]。 2 喂养护理措施 早期微量喂养一般是指在出生后早期（24小时以内）以0.1~24 ml/(kg·d)的奶量进行喂养的方法，其目的并不是为了提供营养物质，而是为了促进新生儿胃肠功能的成熟，尽早实现满足营养需求的足量喂养。对于缺乏成熟吸吮吞咽机制和不能耐受胃肠道喂养的早产儿，尤其是实行完全肠道外营养的危重儿，在静脉营养的基础上进行早期微量喂养能够增加早产儿胃肠激素水平，促进胃肠功能及代谢的成熟，因此，早期微量喂养可作为极低出生体重儿的一种特殊营养支持方法[6]。丁江丽等[7]发现，接受早期微量喂养的低出生体重儿较接受常规喂养的低出生体重儿，早期微量喂养可明显改善低出生体重儿的营养状况和免疫功能。对于病情稳定、无严重感染、低氧血症以及严重酸中毒的VLBWI，有胃肠蠕动征象及胎粪排出即可开始喂养；有病症者，只要条件允许，尽可能在出生后3 d内开始喂养。早期喂养可缩短生理性体重降低时间，促进胃肠道成熟，改善喂养不耐受，却不会引起原发病病情加重和坏死性小肠结肠炎风险增加[]。喂养方式包括奶瓶喂养法和管饲喂养法。奶瓶喂养法适合于吸吮和吞咽功能发育良好的新生儿，但VLBWI在吸吮过程中可能出现氧饱和度降低、心率加快等表现，必要时需监测经皮氧饱和度。对于吸吮和吞咽功能发育不成熟的VLBWI，管饲喂养成为唯一的选择。管饲喂养包括经幽门喂养、鼻空肠喂养和胃管喂养。经幽门喂养是一种不经过胃的肠道喂养方法，可解决早产儿胃排空差、反流、误吸等问题，但插管过深易引起十二指肠穿孔或狭窄、腹泻、营养素吸收障碍。鼻空肠喂养在VLBWI热量摄入总量、生长情况方面没有明显的优势，但喂养不耐受发生率明显较高，且操作复杂、费用较高，不推荐在VLBWI喂养中应用。由于吸吮、吞咽功能不协调，全部或部分经胃管喂养是VLBWI最常见的营养摄入方式。胃管喂养可经鼻或口进行，可采用推注法，也可采用输液泵连续输注法[]。美国Boston儿童医院推荐VLBWI采用母乳或早产儿配方乳微量喂养，体重1000 g者，1~2 ml/次；1001~1500 g者，2~3 ml/次，以后每天递增1~2 ml/kg[]。吴淑端[]认可最初喂养量10~30 ml/kg?d，2~3 h/次，出生孕周小者间隔时间可缩短。如耐受此喂养量，