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血流动力学监测 （Hemodynamic monitoring)  王静 血流动力学的概念 血流动力学：是研究血液在循环系统中运动的一系列物理学问题，即作用力、流量和容积之间关系的一门科学。 意义：了解病情发展、指导临床治疗。 血流动力学监测 一般监测： HR、BP、末梢循环、尿量、CVP 特殊监测： 无创法　经胸阻抗及超声法 有创法　Swan Ganz 漂浮导管法 微创法　PiCCO法 Swan-Ganz漂浮导管 导管置入波形及压力 RA 2-6mmHg Mean 4 RV S 15-25mmHg D 0-8mmHg PA S 15-25mmHg D 8-15mmHg M 10-20mmHg PAWP 6-12mmHg Swan-Ganz漂浮导管用温度稀释法测定心输出量 心输出量（CO）： 原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化，记录温度稀释曲线，通过公式计算出CO。 混合静脉血氧饱和度(SvO2) 反映组织器官对氧的摄取状态。 当机体氧输送降低或氧需求超过氧输送时SvO2降低,提示机体无氧代谢增加。 在严重感染和感染性休克早期,全身组织灌注已发生改变,即使Bp、HR、尿量和CVP仍处于正常范围,也可能出现SvO2降低,提示SvO2能较早反映病情变化。 SvO2= SaO2- VO2/CO×Hb×13.4 临床上,SvO2降低常见原因包括心输出量减少、血红蛋白氧结合力降低、贫血和组织氧耗增加。 Swan-Ganz漂浮导管的优缺点 PAWP有助于了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力，以此反映肺循环阻力尤其是左心前后负荷的情况。 PAP可以反映肺循环和右心后负荷情况。 心律失常 发生率达30%以上 CVP和PAWP都是通过压力代容积方法来反映心脏前负荷,会受到心室顺应性的影响。从理论上讲,直接监测心室舒张末容积是最理想的反映心脏前负荷的指标。 单一CVP和PAWP测量值的价值不大,但在参考基线水平基础上观察其动态变化则有一定意义。 微创法：PICCO法 什么是PICCO？ Pulse indicator continous cardiac output PICCO法的原理 a. 经肺热稀释 PICCO法的原理 b. 动脉脉搏轮廓分析 动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数。 通过经肺热稀释法的初始校正后，可以在每次心脏搏动时计算出每搏量（SV）。 胸腔内的容积组成 PiCCO前负荷指标 胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经被证实远比心脏充盈压CVP + PAWP强。 ITBV和GEDV最主要的优点是它们不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息。 血管外肺水 血管外肺水（EVLW）床边直接量化肺水肿。 血管外肺水（EVLW）已被证实与ARDS的严重程度、病人机械通气的天数、住ICU的时间及死亡率明确相关，其评估肺水肿远远优于胸部X线。 肺血管通透性指数（PVPI）一定程度上反映了肺水肿形成的原因。 PVPI = EVLW / PBV 血管外肺水 （每搏量变异）SVV：反映胸腔压力变化影响回心血量所致的SV的变化 对于没有心律失常的受控机械通气病人， SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。 （脉压变异）PPV： 代表脉压的变化情况，临床意义与SVV相似。 PiCCO 的血流动力学参数分类 PiCCO plus 与Philips模块区别 1、参数缺少：PVPI 、CFI(除外F必威体育精装版版本) 2、准确性：EVLW 7.0版本运用预期 体重计算肺水指数 3、心内分流的监测 PiCCO法的优势 优势 GEDV(全心舒张末期容量） ITBV（胸腔内血容量） EVLW（血管外肺水) PVPI（肺血管通透性 指数） PiCCO法的优势 1、使用方便，不需要应用漂浮导管，只需建立中心静脉和动脉通路，就能提供多种特定数据如CO、SV、SVV、ITBV、EVLW等，同时精确反映肺水肿的情况和患者循环功能的变化。 2、将单次心排量测定发展为脉波的每搏心输出量为基准的连续心排量监测，其反应时间快速而直观