2014年二季度疗医质量管理自查报告.docVIP

XXX医院 2014年（?第二季度）医疗质量管理 与?医疗安全管理自查整改报告 ? 为加强我院医疗质量管理，?保障医疗安全，结合行业主管?部门与我院签订的《盐津县卫?生系统2014年综治维目标?管理责任书》之附件《盐津县?2014年医疗业务管理检查?评分标准》，同时以正在开展?的 “六月安全生产月”活动?为契机，于2014年6月2?8日对我院医疗质量管理及医?疗安全管理开展了自查整改工?作，现将我院2014年第二?季度医疗质量管理与医疗安全?管理的自查整改工作情况汇报?如下： 一、存在问题 （一?）环境卫生问题: 1、室内?卫生方面的问题： （1）由?于雨季天来临给日常保洁工作?带来很大困难，不尽人意； ?（2）留有部分卫生死角长时?间不清理打扫，如病床床头柜?角、病床床脚、各楼层饮水机?摆放点保洁不及时、卫生间面?盆擦洗不彻底等； （3）住?院病房由于部分患者及其家属?对爱护环境卫生意识淡薄，随?意乱扔垃圾现象突出，给保洁?工作带来极大困难； （4?）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽?有灰尘垒积； （5）院内墙?体有小孩乱涂、乱画现象； ?（6）部分上墙制度有灰尘、?粘胶脱落。 2、室外卫生 ?（1）一、二楼门面外张贴有?电话或纸制小广告； （2）?外挂空调机外壳上清扫周期过?长。 （二）消毒方面存在的?问题 1、每日紫外线消毒记?录登记不及时； 2、个别科?室消毒液更换周期过长； 4?、治疗室的治疗车未配备速干?手消毒剂； 5、查房、换药?一病人一洗手（双手无可见污?染时用速干手消毒剂）制度执?行不严； 6、呼吸机螺纹管?、湿化槽、无创面罩、止血带?、体温计、氧气湿化瓶、吸引?瓶等用后消毒执行干燥洁净保?存制度不严； 7、雾化器用?后水槽及雾化罐存在干燥放置?制度执行不严； 8、医用冰?箱未能做到每周定期除霜和清?洁，每日无监测记录。 （三?）医疗文书方面存在的问题 ?1、处方 （1）处方的后记?内容存在有缺项； （2）个?别处方存在书写不规范或者字?迹潦草难以辨认； （3）药?品的剂量、规格、数量、单位?等存在书写不规范或不清楚的?现象； （4）处方修改存在?未签名并未注明修改日期，或?药品超剂量使用未注明原因和?再次签名的现象。 2、病历? （1）病历书写质量存在一?定问题，如：书写不及时、不?规范、签字不及时，质控评分?不认真；门诊病历存在不书写?或书写不完整，不规范现象；? （2）病程记录中对修改的?医嘱、阳性化验结果缺少分析?，查房内容分析少，有的像记?流水帐； （3）个别自费用?药未签知情同意书；。 （4?）在院病人病历摆放顺序不规?范。 3、门诊日志 （1）?填写项目不全，特别是家庭地?址存在填写大地址现象； （?2）有个别医生在填写14周?岁以下儿童就诊时未在“备注?”栏填写户主姓名； （3）?门诊日志上登记的传染病患者?在上报后，个别未在《门诊日?志》上标注“疫情已报”，同?时有些存在缺少联系方式（电?话号码）。 （四）合理检查?与合理用药、抗菌、激素药物?使用急救管理等方面的问题：? 1、个别医生在抗菌、激素?药物的应用存在有不合理的现?象。 2、急救管理制度执行?力度不足。 二、整改措施：? (一)加强学习，进一步提?高医务人员的业务素质 认真?学习医疗卫生法律法规、有关?条例及管理办法，学习核心制?度等及各级各类人员行为规范?、岗位职责，要求每一个医务?人员遵守法律法规、制度、规?范及职业道德。认真履行岗位?责任，努力做到团结上进、爱?岗敬业、乐于奉献。为提高医?务人员的整体水平、业务素质?，应定期组织业务学习、病例?讨论，通过学习讨论使每一位?医务人员都能熟练掌握基础理?论、基本知识和基本技能，都?能做到对技术精益求精、积极?进取，不断提高技术水平。同?时，要结合开展“平安医院”?、“三好一满意”等活动，提?高医务人员医德水平和人文修?养，将医疗质量安全管理的各?项措施转化为医务人员的自觉?行动。 (二)建立健全规章?制度，加强医院管理 健全制?度强化责任，认真落实行政查?房制度、业务查房制度、总值?班制度、院长后勤查房制度及?请示报告制度等。临床科室要?强化首诊医师负责制、住院医?师24小时负责制、三级查房?制度、会诊制度、术前讨论制?度、疑难病例讨论制度、死亡?病例讨论等核心制度的落实。?要以我院属县政府招商引资项?目民营医院为契机，进一步完?善管理制度，加强医院规范化?管理。 （三）加大监督检查?力度，保证核心制度的落实 ?1、加强卫生监督检查力度，?切实提升患者就医环境； 2?、医务科要进一步加强质量查?房和运行病历检查工作，这项?工作对于提高医疗质量是很好?的措施，但是要注重实效，不?能流于形式，对查到的问题除?了当面讲解以外，对屡犯的一?定要通过经济处罚，给予惩戒?； 3、要加强三基训练