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? ? ? 医疗机构校验申请?书 申请单位： ?临朐张三诊所 ? （章） ? ? 法定代表?人 ： ? ? ?（章） （主要负责人?）张三 登记号 ? （医疗机构代码）?PDY00011-X2?112 申请日期2?012年3月7日 ? 中华人民共和国卫生?部制 附表14-1?-1 填 表 说? 明 一、总体要求?： 1、此表为医疗机?构向登记机关申请《医?疗机构执业许可证》校?验时专用。 2、使用?A4规格纸张反正面打?印（中文使用宋体4号?字，英文使用12号字?，标题使用小2号黑体?字），手写无效，签字?需用黑色或蓝黑色墨水?。 3、使用中国法定?计量单位和符号。 4?、规范填写，文字简练?，不得涂改。 ? 二、封面填写要求：? 5、申请单位：申请?校验的医疗机构，填写?名称需与印章一致。 ?6、法定代表人：填写?医疗机构登记的法定代?表人。 7、登记号（?医疗机构代码）：填写?《医疗机构执业许可证?》登记号。 8、申请?日期：指注册书上交卫?生行政部门的日期。 ?三、附表14-2医疗?机构简况填写要求： ?10、医疗机构名称：?指卫生行政部门核准的?医疗机构全称。 11?、所有制形式：在后面?的括号中填写应选项目?的号码，只能填一个。? 12、隶属关系：在?后面的括号中填写应选?项目的号码，只能填一?个，所选项目需根据设?置单位确定。 13、?主管单位名称：指设置?单位或系统内卫生主管?部门的名称。 14、?服务对象：填写要求同?11。 15、医疗机?构地址：与设置批准地?址一致，行政区、路、?牌、号应填写完整。 ?16、法定代表人：医?疗机构为独立法人机构?，只填写其法定代表人?姓名；医疗机构为非独?立法人机构的，则填写?具有法人地位的主管单?位的法定代表人姓名及?本机构主要负责人情况?。 17、占地面积：?按土地使用证面积填写?，如无土地使用证，按?实际占用数填写。 1?8、建筑面积：按医院?总办公建筑面积填写，?不包括宿舍建筑面积。? 19、资金总计：固?定资金加流动资金，应?与月报表中的资金占用?额一致。 20、固定?资金：月报表中的固定?资产加待处理固定资产?盘亏。 四、附表14?-3诊疗科目填写要求?： 21、在诊疗科目?代码前的口内用划“√?”方式填报。 22、?医疗机构凡在某一级科?目下设置二级学科（专?业组）的，应填报到所?列二级科目：未划分二?级学科的（专业组），?只填报到一级诊疗科目?。在某科目下只开展门?诊服务的，应在备注栏?注明“门诊”字样。 ?23、只开展专科病诊?疗的机构，应填报专科?病诊疗所属的科目，并?在备注栏注明专科病名?称，如颈椎病专科诊疗?机构填写“骨科”并于?备注栏注明“颈椎病专?科”。 24.诊疗?科目注释： ①预防保?健科：含社区保健、儿?童计划免疫、健康教育?等； ②全科医疗科：?由医务人员向病人提供?综合（不分科）诊疗服?务和家庭医疗服务的均?属此科目，如社区卫生?服务站、基层诊所、卫?生所（室）等提供的服?务； ③小儿外科：医?疗机构仅在外科提供部?分儿童手术，未独立设?立本专业的，不填报本?科目； ④职业病科：?二级科目只供职业病防?治机构使用。综合医院?经批准设职业病科的，?不需再填二级科目； ?⑤特种医学与军事医学?科：含航天医学、航空?医学、航海医学、潜水?医学、野战外科学、军?队各类预防和防护学科?等； ⑥介入放射学：?在各临床科室开展介入?放射学检查和治疗的，?均应申报本科目。 五?、附表14-4人员情?况填写要求： 25、?在每项空格中填写相应?项目的人数。 26、?职工总数：按支付工资?的职工（固定工、合同?工）统计。包括医院等?卫生机构中的幼儿园、?托儿所、药厂等附属机?构的职工。不包括临时?工、计划外用工，离、?退休人员；也不包括独?立核算、自负盈亏的服?务公司的职工。医学院?校教育编制主要工作在?附属医院的人员也统计?在职工总数中。“职工?总数”应为“卫生技术?人员数”，“其他技术?人员数”和“行政后勤?人员数”之和。 27?、人员分类：医疗机构?的人员按现任职务划分?（通过考核及晋升，技?术职称与职务应一致，?如有不一致的情况应以?职务为准），不按所学?的专业划分。医疗机构?的负责人和主要从事管?理工作的卫生技术人员?计入“行政后勤人员”?中。 28、“其中卫?生技术人员数”应为“?中医医生”、“西医医?生”、“中药人员”、?“西药人员”、“检验?人员”、“护理人员”?、“放射技术人员”、?“口腔技术人员”、及?“其他卫技人员”之和?。