(新检标)电梯年自度行检查报告范本.docVIP

受控文件号： ?曳引驱动电梯定期检验? 自 检 报 告 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 设备注?册代码 ? ? ? 使用单位名称 ? ? ? 设备使?用地址 ? ? ? 使用单位设备编号? ? ? 检验人员 ? ? ? ? 填写日期 ? ? 年 月 ? 日 ?****电梯有限公司? 说 明 ?1、本报告格式由郑州?永立电梯有限公司编制?，适用于曳引驱动电梯?的年度自行检查。 2?、检验依据 TSG ?T7001-2009? 《电梯监督检验和定?期检验规则—曳引与强?制驱动电梯》 TSG? T5001-200?9 《电梯使用管理与?维护保养规则》 电梯?使用维护说明书 3、?“自检结果”一栏中有?数据要求的项目应填写?实测数据；无数据要求?的，可填划合格符号“?√”或不合格符号“×?”；若无此项目时，划?“／”。 “结论”一?栏中只能填写“合格”?、“不合格”、“无此?项”等单项结论。必要?时，相关项目应当另列?表格或者附图，以便数?据的记录和整理。 4?、自检记录中的结论是?对被检设备是否安全给?出的结论，注明“合格?”或“不合格”。 5?、记录中不应遗留空白?表格，无此项或不详情?况应填写斜线“/”或?“不详”。 6、按照?GB7588-199?5及以前标准生产的电?梯，注明“★”号的项?目允许不检验。 7、?检验所用计量器具均在?计量检定合格或校准有?效期内。 8、检验条?件应符合TSG T7?001-2009《电?梯监督检验和定期检验?规则—曳引与强制驱动?电梯》的规定。 9、?无相关人员签名、未填?写检验日期或未加盖使?用单位及维保单位公章?或专用章的自检报告无?效。 10、本报告宜?由计算机打印输出，或?者用黑色钢笔、签字笔?填写，字迹应工整，如?作修改，修改处应有修?改人员的签章。 11?、本报告一式三份，由?特种设备检验机构、使?用单位和日常维保单位?分别保存。 ? 年 度 自 检 报? 告 基 本 情 况? 和 技 术 参 数? 设备使用地点 ?使用单位设备编号 安全管理人员 联 系 电 话 规 格 型 号 产品出厂编号 额定载重量 kg 额 定 速 度 m/s 层 站 门 层 站 门 使 用 单 位 组织机构代码 控 制 方 式 （□信号 □集选 □并联 □梯群 □按钮 □手柄） 控制 设 备 名 称 □曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯 □曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯 主 要 检 验 仪 器 设 备 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章）