104学年度高级中等学校智障监定摘要表0930-台北市北区特殊教育.doc

【附件1】 臺北市104學年度高級中等學校智能障礙學生鑑定 資料檢核表 報名序號： （由北區資源中心編號） 學生姓名： 學生性別： □男 □ 女 學生監護人姓名： 與監護人關係： 監護人聯絡電話：（宅） （手機） 就讀學校： 就讀年級： 年 班(科) 輔導(個管)教師姓名： 聯絡電話： 資料名稱 （確認之後請打勾） 申請智能障礙鑑定 送件學校檢核 （(） 北區資源中心檢核 （(） 新個案 國中、高中職已取得鑑定證明者 僅持有效期限內之身心障礙證明（手冊） 1.鑑定同意書(總計畫附件1) ( ( ( 2.鑑定摘要表(附件2) ( ( ( 3.各縣市鑑輔會鑑定證明 免附 免附 ( 4.身心障礙證明(手冊)影本 有則必附 ( 免附 5.魏氏智力量表紀錄本封面（含行為觀察紀錄）或醫院提供之智力測驗資料 ( ( ( ( ( ( 7 (1)社會適應表現 ( ( ( (2)適應行為評量系統第二版（ABAS–II）中文版-兒童版 (3)適應行為評量系統第二版（ABAS–II）中文版-成人版 8.相關專業服務資料 無則免附 9.校內特推會審查之疑似生會議紀錄 ( 免附 免附 10.其他測驗資料 無則免附 備註：1.本表放置在第一頁，依照表列順序排列。 2.新個案申請疑似生身分者，備妥相關資料提校內特推會。 3.若申請學生免附該項資料，請在檢核表上填寫【免附】。 4.若送件資料有缺件，請在檢核表上填寫【缺件】 承辦人電話：： 身分證編一編號 出生日期 年 月 日 實足年齡 歲 目前就讀學校 校名： 就讀年級： 年 科別： 國中就讀學校 校名： 就讀班別：□普通班□資源班□其他： 家長或監護人 關係 電話 手機 戶籍地 電話 通訊處 □同上 電話 國中階段 鑑定情形 □有，已取得縣市鑑輔會鑑定證明（檢附影本）。取得（檢附影本）。 高中職階段 鑑定情形 □有，取得（檢附影本）。 醫療資料 □曾接受醫生診斷，目前無資料 診斷日期：____年____月____日 (診斷內容: ) 有，持有：______________醫院診斷證明書 診斷日期：____年____月____日 診斷結果： □無 學習紀錄 國中: 高中職: 學生現況 能力分析 認知能力 溝通能力 學習能力 生活自理 能力 社會及情緒能力 其他 在校專業人員 服務情形 國中: 高中職: 教學評量 及行政協助 教學及評量協助： 行政協助及其他： 學業成就 (含國文、英文、數學及相關專業科目，請檢附相關資料) 教學觀察 及訪談摘要 填寫時間： 年 月 日 簽章 個管或輔導教師 特教組長 處室主任 備註：填具完魏氏兒童/成人智力量表及社會適應表現檢核表或適應行為評量系統相關測驗資料，請於第8頁填寫綜合研判初判結果及考場適當服務措施，並請相關人員簽章。 智力量表須依據學生實際年齡擇一施測 【魏氏智力量表四版】魏氏兒童智力量表測驗結果測驗日期 全量表：施測觀察紀錄《無法施測請說明》 語文理解 知覺推理 工作記憶處理速度 詞彙 理解 常識 圖形設計 圖畫概念 矩陣推理 圖畫補充 記憶廣度 數-字序列 算術 符號替代 符號尋找 刪除動物 【魏氏量表版】魏氏智力量表測驗結果測驗日期 全量表：施測觀察紀錄《無法施