急性化脓性腹膜炎.ppt

肠间脓肿（interloop abscess) 指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。 非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术。 急性化脓性腹膜炎 解剖生理概要 腹膜分为：脏层腹膜和壁层腹膜。 腹膜腔： 封闭？开放？ 正常情况有腹水？ 网膜孔 大网膜： 包裹、填塞、局限、修复 神经支配： 解剖生理概要 腹膜理化特点： 扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层。 面积 双向半透性膜 正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮 细胞。 粘连 感染性休克 急性弥漫性腹膜炎 分 类 细菌性、非细菌性 急性、亚急性、慢性 原发性、继发性 弥漫性、局限性 病 因 继发性腹膜炎（secondary　peritonitis) 腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。常见的如：胃十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎，外伤。 其次是腹内脏器炎症扩散，如：急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染。 其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染。 细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性感染，毒性剧烈。 原发性腹膜炎（primary peritonitis) 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。 病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 细菌进入腹腔的途径： 1、血行播散：肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶通过血行播散至腹膜，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。 2、上行性感染：来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋病性腹膜炎。 3、直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。 4、透壁性感染：肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时，肠腔内细菌即可通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。 原发性腹膜炎感染范围很大，脓液的性质与细菌的种类有关。溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭气。 病理生理 细菌、胃肠内容物→大量浆液性渗出→脓液 决定因素：病人全身和局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间 　　　　　炎症介质 、细胞因子等作用 　　　　　体液丢失、酸碱平衡失调 　　　　　肠管胀气，膈肌抬高　休克 结果：局限→粘连 脓肿 扩散 腹膜炎 休克 多器官功能衰竭 临床表现 根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现。 1、腹痛：是最主要的临床表现，一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。 2、恶心、呕吐：腹膜受到刺激时，可引起反射性恶心、呕吐，突出物多是为内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至中褐色粪样内容物。 3、体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。 4、感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情发展可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发干、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。 腹部体征 1、明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。 2、腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因与病人全身情况不同而不等。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至木板样强直。幼儿老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。 3、腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音，肝浊音 界缩小或消失。腹腔内积液多时可叩 出 移动性浊音。 4、听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音 可完全消失。 5、直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表 示盆腔已有感染，或形成盆腔脓肿。 辅助检查 1、血常规：白细胞计数及中性粒细胞比 例增高。病情险恶或机体反应能力低 下的病人，白细胞计数不增高，仅中 性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒 出现。 2、腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有 多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿 孔时可见膈下游离气体。 3、B超：腹内有不等量的液体。 4、腹腔穿刺：两侧下腹部髂前上棘