心律失常诊治-ICU.ppt

心房颤动 ①P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350－600次； ②QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等 ? 心房颤动的治疗： ⑴恢复窦律并维持 ⑵控制心室率 ⑶预防栓塞 西地兰 钙通道阻滞剂 β阻滞剂 心律平 奎尼丁 电复律治疗 注意： 预激综合征合并房颤禁用洋地黄与维拉帕米。 预防栓塞： 过去有栓塞史，严重瓣膜病，高血压，糖尿病，老年患者，冠心病，左心房扩大等均为栓塞危险因素，有以上任何一种情况，均应长期抗凝治疗。 用华法林，3天监测凝血功能，使凝血酶原时间国际正常化比值（INR）维持在2.0--3.0之间。 不宜用华法林者以及无以上危险因素者,可改用阿斯匹林(每日300mg)。 房颤持续不超过2天，复律前无须先抗凝治疗，否则应在复律前用华法林3周，复律后再用3—4周。紧急复律可改用肝素抗凝。 心室扑动与心室颤动 表现为规则而宽大的心室波，向上和向下的波幅不等，频率为每分钟150－250次（图8）。心室颤动则表现为形态、频率及振幅均完全不规则的波动，频率为每分钟150－500次。 ? ? 就地进行心肺复苏的抢救 以掌根在心前区胸骨下端拳击2－3次复律 胸外心脏按压及人工呼吸，建立呼吸通道，静脉输液通道 静脉注射肾上腺素，必要时加用阿托品和利多卡因等 无效者予以非同步电击除颤和心脏起搏，对症治疗 对易发心室颤动而药物预防无效的高危患者，可置自动除颤器（ICD) 第一度房室传导阻滞 ①P－R间期＞0.20秒， ②每个P波后，均有QRS波群。 第二度Ⅰ型传导阻滞——文氏现象 ①P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏， ②R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻； ③包含受阻P波的R－R间期比两个P－P间期之和为短。 ? 第二度Ⅱ型房室传导阻滞——莫氏Ⅱ型 ①P－R间期固定，可正常或延长。 ②QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。 完全性（即III度）房室传导阻滞 ①P波与QRS波群相互无关； ②心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位； ③心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。 QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位，如阻滞位于希氏束分支以上，则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律，QRS波群不增宽。 如阻滞位于双束支，则逸搏心律为低位心室自主心律，QRS波群增宽或畸形（图14）。邻近房室交界区高位逸搏心律的速率常在每分钟40－60次之间，而低位心室自主心律的速率多在每分钟30－50次之间。 房室传导阻滞的治疗 首先针对病因治疗。 第一度与第二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理。但应避免用抑制房室传导的药物，口服小剂量阿托品0.3mg，每日3－4次或麻黄素30mg，每日3－4次可使文氏现象暂时消失。 阿托品有加速房室传导纠正文氏现象的作用，但也可加速心房率。使二度房室传导阻滞加重，故对第二度Ⅱ型房室传导阻滞不利。 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞如QRS波群增宽畸形，临床症状明显，尤其是发生心原性昏厥者，宜安置人工心脏起搏器。 完全性房室传导阻滞 心室率在40次／分以上，无症状者，可不必治疗，如心室率过缓可试给麻黄素、阿托品、小剂量异丙肾上腺素5－10mg，每日4次，舌下食化。如症状明显或发生过心原性昏厥，可静脉滴注异丙肾上腺素（1-4ug／分）并准备安置人工心脏起搏器。 完全性右束支传导阻滞 ①V1导联呈rsR/型，r波狭小，R‘波高宽 ②V5、V6导联呈qRs或Rs型，S波宽 ③Ⅰ导联有明显增宽的S波、avR导联有宽R波 ④QRS≥0.12秒 ⑤T波与QRS波群主方向相反 完全性左束支传导阻滞 ①V5、V6导联出现增宽的R波，其顶端平坦，模糊或带切迹（M形R波），其前无q波； ②V1导联多呈rS或QS型，S波宽大； ③Ⅰ导联R波宽大或有切迹； ④QRS≥0.12秒； ⑤T波与QRS波群主波方向相反。 慢性束支阻滞的治疗 如无症状，无需治疗。 双支或三支阻滞，伴阿-斯综合症者，应及早安装心脏起搏器治疗。 常见心律失常的心电图表现 房性早搏 提前出现的P波，形态与窦性心律的P波不同，P－R间期＞0.12秒。QRS波群大多与窦性心律相同，有时稍增宽或呈畸形，伴ST段及T波相应改变, 称为室内差异性传导，需与室性早搏鉴别，前者QRS波群前可见P波，P－R间期＞0.12秒，V1QRS波群多为rsR。提早畸形P波之后无QRS波出现，称为房性早搏未下转呈阻滞性