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食品生产加工小作坊登记备案申请表 食品生产加工小作坊登记备案申请表 小作坊名称（营业执照名称或预先核准名称） 营业执照编号（或核准单编号） 产品种类及名称 申请性质 √首次 □延续 □变更 登记备案决定书编号 （延续申请时填写） 法人代表或负责人 身份证号码 　 固定资产（现值） 万元 建筑面积 平方米 日产量 kg 日销售额 万元 产品执行标准 　 总人数 人 联系人 联系电话 　 销售去向 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名（盖章）： 申请日期： 年 月 日 食品药品监督管理局受理意见 经办人： 年 月 日（印章） 食品药品监督管理局审查意见 □经审查符合条件，登记备案决定书编号： □经审查不符合条件，不予登记备案。 负责人： 年 月 日（印章） 填写说明 1．填写的内容应实事求是，不得弄虚作假。 2．用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰。 3．申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门登记注册或预先核准的名称一致（印章复印无效）。 4．申请人应出具当地乡镇政府、街道办事处的食品安全排查登记证明。 5．产品种类及名称规范填写方式为：种类（具体名称）。 6．销售去向按照小作坊实际产品销售区域，填写乡镇、街道或集贸市场等内容。 7．食品生产加工小作坊申请备案登记时，应当携带有关材料原件（有关证明、证书、执照），并递交复印件各1份。 食品生产加工小作坊登记备案所需提供材料清单 食品生产加工小作坊办理生产登记备案时，应填写《食品生产加工小作坊登记备案申请书》（以下简称《申请书》），同时提供下列材料，： （一）食品生产加工小作坊登记备案申请书； （二）开办者的身份证（明）原件及复印件； （三）从业人员健康证明原件及复印件； （四）原辅材料、使用食品添加剂、检验能力、销售去向等情况的说明材料； （五）执行的国家食品安全标准、地方标准； （六）食品生产加工小作坊质量安全承诺书； （七）生产加工固定场所所有权或者使用权证明材料； （八）与生产加工的食品品种、数量相适应的生产经营设备或者设施清单； （九）设备布局平面图和工艺流程图； （十）食品安全管理人员名单和食品安全管理规章制度文本； （十一）已办理的营业执照或企业（个体）名称预先核准通知书； （十二）近期（1个月以内）法定检验机构出具的食品全项目检验报告； 申请人应当对所提交材料的真实性、合法性、有效性负责，并在申请材料上签字确认。 从业人员一览表 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 岗位 文化程度 健康证号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 生产设备、设施一览表 序号 名 称 规格型号 数 量 完好 状态 生产厂家 生产 日期 购置 日期  原辅材料、食品添加剂、包装材料一览表 序号 名 称 规格型号 年需要量（单位） 执行标准 生产厂家及 生产许可证编号