护理文书书写.pptVIP

要求归入病历的护理文件 主要有： 体温单 医嘱单 护理记录 手术护理记录(略） 客观、真实、准确、及时、完整、规范 护理记录书写原则要求 1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 注：护理记录表格版式设计原则：减少书写，便于记录，避免重复。 体温单的书写规范 为表格式:以护士填写为主。内容包括 患者姓名、科室、床号、住院号等一般项目。 住院天数记录格式为：入院第一天为：年-月-日， 每页第一天为月-日，其余6天只写日期；更换年或月时写明年或月等。 “ 入院、手术、转科、出院、死亡时间” ，体温单的40℃~42℃之间相应时间栏红笔顶格纵写不超过40℃线，时间以24h制。入院、分娩、死亡记录具体到分钟。 体温测量记录次数根据具体情况及病情而定。一般病人每日测1次；新病人每日2次；连测2天。异常体温增加测量次数，37.5以上及术后3天内的每日3次；38以上每日4次；39以上每日6次，体温正常后连测2天，每日2次。（大人） 血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。 体温单的书写规范 其他： (1)对请假离院病人 在体温单40℃~42℃之间相应时间栏红笔顶格纵写“请假” 。病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、不与离院前的体温、脉搏线相连。 注：请假离院要经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续。 (2)对擅自离院病人： 体温单上护士不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。 注：对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意， 于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等”。 (3)病人拒测体温 体温单上在40℃~42℃之间相应时间栏红笔顶格纵写 “拒测”。 “拒测”后体温不与“拒测”前的体温线相连。 注：同时应报告主管医生，根据需要在护理记录单上注明病人拒测体温的时间。 体温单常见存在问题： 1）.入院、出院时间书写不规范，如未顶格、超范围； 2）.体温测量次数记录不符要求，如T37.6,实际一天只1次等； 3）.病人请假或拒测体温前后的体温线相连。有编造的体温、脉搏。 4）有空项，如大便次数栏空。 5）呼吸次数与实际病情不符 6）血压登记与医嘱不符，如医嘱测BP Bid 医嘱单执行及记录要求 一般情况不执行口头医嘱。 长期医嘱的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理开始时间。 临时医嘱执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名。对非护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图、各项化验检查等）护士不必填写执行时间和签名。 药物皮试结果应由护士直接记录在临时医嘱单，并实行双签名制。（无其他护士可有在岗医师签名）。皮试阳性结果用红笔“+”表示。 长期医嘱重整部分不必在医嘱单注明执行时间和执行护士。 医嘱单常见存在问题 临时医嘱实际执行时间与医嘱单上记录时间不符 皮试无双签名。 皮试观察时间：10:35-11:00？ 输血双签名 血常规、心电图检查无医嘱。（医生?)（护士查对？） 护理病情记录书写 护理病情记录书写要求和规范 护理病情记录什么内容？ 首次护理记录内容 几种常见病情护理记录 护理记录相关问题 护理病情记录书写要求和规范 (1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 (2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；尽可能使用描述性语言，做到精炼、概括，防止重复。 (3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：护理记录应具有动态和连续反映的特点。文字记录首起空两格。 (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 护理病情记录书写要求和规范 (5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名； (6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。 (7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。 (8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。 (9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。 注：记录者：已注册护士.原则上不能和医生的病情记录出现矛盾。 举例