护理文书问题分析及持续改进.ppt

护理文书问题分析及持续改进 xx医院门诊部 xx 2016年6月14日 主要内容 概述 护理文书存在问题、原因分析及对策(Plan计划) 护理文书对策实施(do实施） 护理文书检查（check检查） 护理文书检查结果处理（action处理） 护理文书标准化（standard标准） 一、概述 学习目的 通过运用PDCA的管理方法运用于护理文书的质控中，对护理文书书写存在的常见问题进行分析及采取相应的改进措施，更进一步提高护理文书书写质量，使护理文书缺陷显著减少，保证护理记录的真实性、科学性、客观性。有效预防及杜绝医疗纠纷的发生。 目前状况 我院从2015年8月起开始启用护理文书电子病历，由于电子护理文书书写快捷、规范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出来，将更多的时间还给病人，使用电子护理文书涂改现象较以前明显减少，更加整洁、清晰。但是也出现了以前手写所没有的问题，现将全院2016年3月文书问题归类分析、并制定相应的措施。 一、概述 二、目前护理文书存在问题 2016年3月全院护理文书问题统计 医嘱单 14 体温单 45 护理记录单 29 护理评估单 20 出院小结 7 皮试同意书 3 二、目前护理文书存在问题 医嘱单 医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。 临时医嘱医生护士漏签字。 体温单 体温单体温频率显示不够。 患者术晨血压漏显示。 体温单缺血压、体重、大便、身高。 出院当日无生命体征显示。 体温单药物皮试结果显示及过敏史显示缺失。 二、目前护理文书存在问题 护理记录单 术后病人予以落实基础护理后描述不当。 患者特殊病情及治疗、用药后无后续观察跟踪记录。 患者症状叙述缺乏专业术语。 病人出入量统计错误，单位错误 记录时间晚于出院时间，漏签名、错别字。 二、目前护理文书存在问题 护理记录单 护理记录不及时，事后补记与前次分离，有的甚至是回顾性记录，不能动态反映病情变化及治疗护理效果。 医护记录存在分歧，不统一。 二、目前护理文书存在问题 护理评估单 未根据病情及时动态完善各项评估单。比如患者barthle评分表未根据病情动态评估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动态监控等。 未按规定时间完成入院首次评估单、评估资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌倒评分与措施落实不符。 二、目前护理文书存在问题 出院小结 出院时间错误 出院诊断错误 出院小结无健康教育指导内容 二、目前护理文书存在问题 药敏皮试同意书 不显示皮试药物名称。 未落实患者及护士签名，患者签名不真实。 皮试同意书签字时间缺失，患者住院号缺失。 二、目前护理文书存在问题 1.护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识 部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，书写护理记录不严谨。 2.责任心不强 护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，对漏记，错记现象不重视，抱侥幸心理。 二、护理文书存在问题分析 3.医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集资料过程中，由于信息来源的误差，导致与医生病历记录分离或不一致。部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。 4.由于护士书写水平参差不齐，使记录重点不突出，记录多为病人主诉，给予的治疗，但具体的护理活动记录少。 二、护理文书存在问题分析 5.病情观察不严密，特别是夜班护士忙于要应对本班各种常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录成为一种“包袱”，缺乏连续性。 6.护士自身专业知识缺乏， 部分护士观察患者病情的能力及书写水平过低，缺乏专科性，千篇一律，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对患者实施的护理情况。 二、护理文书存在问题分析 二、护理文书存在问题分析 护理文书缺项原因分析 文书自身因素 文书空格细化 文书种类多 护士专业知识不够 安全意识缺乏 工作缺追溯性 工作量大 个人自查 科室自查 新进人员培训不够 业务学习培训不够 法律法规培训不够 书写规范培训不够 护士缺乏责任心 督查不够 完善护理文书质控体系，对全院护理文书质量进行动态检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。规范护理文书标准。 制定适合患者病情记录的护理文书表格，规范护理文书标准。 加强专科知识培训，提高患者对病情的观察能力，加强法律法规知识学习，提高护士自我保护意识。 二、护理文书问题对策 建立奖惩制度，提高护士的积极性、自律性，有效避免因粗心，责任心不强引发的各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估单的完善。 医护同时获取病历资料来源，加强沟通，患者入院时医生护士同时评估病人，获取资料，完成文书书写，当患者病情变化需书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交换意见后完成记录。 二、护理文书问题对策 科室加强新进人