身心障碍者医疗辅具补助申请表.docVIP

臺南市身心障礙者醫療輔具費用補助申請表 申請日期： 年 月 日（申1） 身心障礙者姓名 蓋章 身分證 字號 障礙類別 障礙等級 出生 年月日 　 年　 月　 日，年齡： 歲 月 聯絡電話 公文送達地址 □□□-□□（與戶籍地不同者請將郵遞區號寫清處） 申請人 姓名 蓋章 身分證 字號 與身障者關係 聯絡電話 經濟條件 □ 一般戶 □ 中低收入戶（需檢附中低收入戶證明或蓋章） □ 低收入戶（需檢附低收入戶證明或蓋章） 申請輔具項目名稱 1. 2. 3. 醫療費用 □人工電子耳植入手術費用 □開具診斷證明書費用 □開用醫療輔具評估報告費用 注意事項 1.申請之輔具項目須已超過前次申請該項輔具之補助年限，每人每2年度以合計申請4項輔具補助為限（合併醫療輔具補助項次計算）。計算基準舉例如下：(1)某甲於101年申請1項，則102年可申請3項。 　　 　　　　　　　 (2)某乙於101年申請4項，則102年不可申請，103年則可申請4項。 2.本局得視實際需要，輔具得採現金給付方式辦理，並派員進行後續追蹤與輔導輔具使用情形。 3.依其他法令規定申請相同性質之醫療費用、醫療輔具補助，與依本辦法申請補助者，僅得從優擇一補助 。 以詐或其他行為申請或領取補助者，不予補助，已補助者追回之。涉及刑責者移送司法機關辦理。）、）） 2. 4. 區 長 市政府 複審 結果 □ 符合補助之規定，核定補助之輔具類別及金額為： 1. 　　 　 　　 　新臺幣　 　 元，最低使用年限　 年 2. 　　 　　 　 　新臺幣　 　元，最低使用年限　 年 3. 　　　　 　 　新臺幣　 　元，最低使用年限　 年 4. 　　　　　 　 　新臺幣　 　　元，最低使用年限　 年 □ 不符合補助，退件原因： 核 章 複審人員 承 辦 人 科 長 局長 附註：請依序裝訂1.申請書2.委託書3.國民身分證或戶口名簿或戶籍謄本正反面影本4.診斷書5.評估表6.其他 本人同意主管機關如基於評估及審核必要，得調閱本人及家屬之戶籍或有關資料，並同意作為本案處理、歸檔等業務使用。 臺南市身心障礙者醫療申請輔具補助委託書 （申2） 委 託 人 （身心障礙手冊或身障證明） 委 託 人 （身分證） 受 託 人 （代理人有照片資料之身分證或駕照或健保卡） 委託事項 本人茲因 □生病或行動不便 □工作 □不識字 □其他，無法親自辦理本項補助申請，特委託__________________ (代辦人)辦理並檢具委託書及相關證件影本。 委託人（即申請人）： 【簽章】已瞭解並將申請本辦法及基準表相關規定事宜，委託（授權）受委託人： 【簽章】（關係： ）代為申請，如有糾紛，概由委託人與受委託人自行議處；如有因虛報不實經查獲者，雙方並負相關法律責任。 核定輔具 項次一 項次二 項次三 項次四 品名 受託人身分證正反面影本浮貼處 核 章 承 辦 人 課 長 區 長 備註 1.由身障者家屬代為申請者，須檢附足資證明親屬關係之證明文件(如戶籍謄本、身分證等)。 2.由機構、村里長或其他公益單位代為申請者，委託書須加蓋單位大小章、村里長章或檢附其他足資證明申請人身份之證明文件。 附註：請依序裝訂（以下表格請單面使用）1.輔具補助核銷請款書2.核銷資料黏貼表正本3.核銷資料黏貼表影本4.黏貼表輔具照片5.領據、同意書6.輔具供應商出具保固書7.其他 臺南市身心障礙者醫療輔具補助核銷資料黏貼表 收件日期： 年 月 日（核2） 【身心障礙手冊或證明影本正面】 浮 貼 處 1.身心障礙手冊影本請檢查身分證字號是否清楚。 【身心障礙手冊或證明影本背面】 浮 貼 處 【存簿儲金封面影本】 浮 貼 處 2.存戶需先確定5年內仍有使用，存簿儲金封面影本請檢查局號帳號是否清楚。 存簿持有人姓名 身分證字號 與身障者關係 局號 帳號 ↑身障者本人存簿請填領據，家屬存簿請填領據及陳情書。 發 票 ︵︶︵︶︵︶︵︶