感染管理制度.docxVIP

医院感染管理制度目 录1.多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程2.医院感染上报与控制制度3.外科手术部位感染预防与控制规程4.导管相关性血流感染预防与控制规程5.导尿管相关尿路感染预防与控制规程6.医院内肺炎预防与控制规程7.手卫生规范管理制度8.血源性病原体的职业暴露管理制度多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程一、参照《手卫生规范管理制度》严格执行手卫生。二、严格遵守无菌技术操作规程。三、优化抗菌药物的使用，以减少耐药菌及多重耐药菌的产生和筛选。1.严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案。2.根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围手术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。3.药学部要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，每季度向临床医师提供必威体育精装版的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。四、建立多重耐药菌感染（定植）病例监测与报告制度。 1.加强微生物实验室检测能力。微生物实验室应使用标准的实验室方法，确定目标微生物，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。2.多重耐药菌纳入危急值管理，微生物实验室在检测到多重耐药菌及异常的耐药模式时，按照《危急值报告制度》要求上报相关临床科室并登记，同时通知医院感染管理人员，以便采取有效的治疗和感染控制措施。3.主管医师在接获微生物检验报告后，开具对上述多重耐药菌株携带者或感染者采取“接触隔离”的医嘱，护士参照《接触隔离标准操作规程》执行医嘱并如实记录。 4.医院感染管理科每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。五、严格实施消毒隔离措施1.必须实施接触隔离措施，具体内容详见《接触隔离标准操作规程》。2.VRSA(VRE)必须实施单间隔离；MRSA、鲍曼不动杆菌首选单间隔离，也可同种病原同室隔离。3.隔离间门口、患者一览表、病历夹、腕带上设立醒目的蓝色三角隔离标识，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的传播。4.病房外放置防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣、快速手消毒剂）专柜，病房内门口放置医疗废物桶。患者床旁放置小型医疗废物桶，床头/床尾放置快速手消毒剂。5.尽量限制患者、减少其他人员出入房间，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。6.进入病房应戴口罩、手套、穿隔离衣等，当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和护目镜。7.离开房间前先摘掉手套、消毒双手后，再按正确的顺序脱掉口罩、帽子，隔离衣等丢至黄色医疗废物桶，再使用病房门口的速干手消进行手卫生。8.离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时采取感染控制措施。转科或转院时，必须在转科记录或出院小结中向接收方书面说明培养结果及对该患者应使用接触隔离措施，并安排医务人员陪同，向接受方说明对该患者应使用接触隔离措施。9.对于外院或其他科室转入患者，应注意通过询问病史、了解既往抗菌治疗方案和回顾微生物检测报告甄别上述多重菌株携带者或感染者。原有培养已发现上述多重菌株者，应及时予以隔离并采取接触传播预防措施。存在上述多重携带耐药菌危险因素的感染患者（应用广谱抗菌药，住院时间长，曾住重症监护室，来自耐药菌高发地区，气管切开插管合并感染，手术切口感染），应及时送细菌培养。来自重症监护室的呼吸机相关肺炎患者如无近期痰培养报告，应先比照多重菌株携带者或感染者处理。10.患者标本连续2次（每次间隔24小时）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离。11.在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、共用设施进行采样培养。12.如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。六、物表环境消毒管理1.收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，使用专用的洁具进行清洁和消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，适当增加清洁和消毒频次。2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并每班进行清洁和擦拭消毒；轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，在每次使用后必须用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。被患者血液、体液污染时应立即消毒。3.进行床旁诊断如拍片、心电图