三甲医院麻醉科医疗质量评价标准(中华医学会参考).docVIP

中华医学会麻醉学分会“关于卫生部三级甲等医院评审”中麻醉科医疗质量评价标准的参考草案 为加强三级医院麻醉科医疗质量管理，科学、客观、准确地评价医院麻醉科的医疗质量与管理水平，指导医院麻醉科坚持“以患者为中心”，牢固树立为人民服务的宗旨，把持续改进医疗质量和保障患者安全作为麻醉科工作的核心内容，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。根据卫生管理法律、法规及规章的有关规定，在中华医学麻醉分会指导下制定并将《三级综合医院麻醉科医疗质量评价标准》（简称《标准》）列入建设管理规范，《标准》主要针对三级医院麻醉科，二级医院麻醉科可参照执行，据此可对医院麻醉科医疗质量进行指导、评价、检查和监督。《标准》涵盖科室设置与功能、人员配备、诊疗技术、科室管理及教育、科研等五个方面。现叙述如下： 一、组织结构与功能 结构管理是过程管理的重要基础，规范医院麻醉科的组织结构是从整体上保障与提高医疗质量的重要前提。国家卫生部在1989年发布【89】第12号文件，明确麻醉科的工作内涵应包括临床麻醉、急救、心肺脑复苏、重症监测治疗和疼痛的研究与诊疗。卫生部27号文件，又将麻醉科确认为医院的一级诊疗科目，代码“26”。这不仅是麻醉科开展业务工作的依据，更是医院麻醉科与临床各科特别是手术科室之间形成相互支撑、良性循环发展势态的重要保证。麻醉科组织结构及其要求如下： （一）建科 指 标 要 求 1．成立麻醉科 （1）凡开展手术治疗的二级以上医院均应成立麻醉科； （2）麻醉科是医院的一级临床科室，有医院相应的建科文件； （3）三级及有条件的二级甲等医院麻醉科均应在临床麻醉的基础上开展急救与重症监测治疗以及疼痛诊疗工作 （二）临床麻醉 指 标 要 求 1.手术室内和手术室外麻醉 能规范进行手术室内和手术室外麻醉，有规范及各种规章制度 2.麻醉前检查、评估与准备 （1）麻醉前检查、评估与准备； （2）必需具备以下三种模式之一：①安排专人按规章进行此项工作；②设立“麻醉前评估中心”执行此项任务；③三甲及部分有条件的医院可先行开设麻醉科门诊，取得经验后推广 3.麻醉后恢复室（RR）的建立与管理 （1）凡三级医院必须建立麻醉恢复室（RR），尚未建立的医院应有三年建设计划，即三年内必须达标； （2）RR床位与手术台比例 一般科室≥1:4，重点科室≥1:2； （3）有RR建设管理规范，并能认真执行 4.麻醉医师分级管理制 对取得执业医师资格者进行分级管理，按不同分级承担不同 的麻醉与监控任务 （三）重症监测治疗及麻醉科重症监护病房（室）（AICU） 指 标 要 求 1.围术期重症监测 治疗 （1）参与院内外急救及各种突发事件的救治，有抢救记录； （2）能规范进行心肺脑复苏，有抢救会诊记录； （3）常规开展围术期生命机能监测与调控，有开展监测项目及相应记录； （4）常规开展围术期重要器官功能保护与复苏，有课题或论文或项目 2.麻醉科重症监护病房（AICU）的建设 （1）三甲及具有省级临床重点专科（麻醉科）的三乙医院及部分有条件医院的麻醉科均应建有专科重症监护病房（AICU）； （2）AICU床位数与医院手术科室床位总数之比应≥2%，每床的建筑面积应≥15M2； （3）AICU中最少要配备一个单间病房，面积约为18～25M2； （4）AICU中应力争设立正压和负压隔离病房； （5）有AICU建设管理规范并认真执行 （四）疼痛诊疗 指 标 要 求 1.急性疼痛诊疗 （1）配备具有麻醉科医师资质的医师从事此项工作，并具备相应的条件、设施与设备； （2）二级甲等以上医院均需常规开展，有规范及各种规章制度； （3）能规范开展术后镇痛、分娩镇痛（含人流）及创伤或非创伤性诊疗的无痛检查或无痛介入治疗，有常规和诊疗指南 2.慢性疼痛诊疗工作 （1）三级医院及有条件的二甲医院均应建有麻醉科疼痛诊疗门诊； （2）疼痛门诊建筑面积≥50平方米，建有诊室、治疗室、治疗准备室等； （3）根据需要与条件建立病房，若建病房床位一般≥6张床，每床净使用面积≥4平方米，应设治疗室、办公室、值班室等 二、人员配备 提高医疗质量，保障患者安全关键是以人为本，人员配备除数量外，应注重质量。为适应不断发展的医疗形势，满足手术数量与质量的日益增长以及床位利用率、手术台周转率的不断提高，确保麻醉科有足够的人员编制是重要前提，努力提高麻醉科专业人员的学历结构与整体素质是根本，培育优秀学科带头人是关键，这也是麻醉科建设与发展、持续提高医疗质量的重要保证。 指 标 要 求 1. 人员配备 1-1.临床麻醉编制 麻醉科临床麻醉人员总编制可参照下列标准执行： （1）按手术台数定编制，手术台数由手术室内与手术室外两部分组成 ①手术室内台数 手术台与人员编