脊柱结核的护理..docVIP

脊柱结核患者围手术期护理 如今由于轻视结核治疗，全球抗药性结核菌数量不断上升，结核病又有抬头趋势。脊柱结核是结核杆菌侵犯脊柱的一种继发性病变。结核杆菌由原发病灶通过血流到达全身各种组织包括骨与关节后，在机体抵抗力降低时，被抑制的结核杆菌迅速繁殖，突破纤维组织包膜，形成一有临床症状的病灶。因此，骨结核可以发生在原发灶静止期或愈合多年后。脊柱结核临床上继肺结核最为多见，占全身骨与关节结核的第一位，其中９９％为椎体结核，椎体结核中以腰椎最多见，胸椎次之，其次为胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎，骶尾骨最少见。这与椎体负重大，易于劳损，肌肉附着少和血液供应差有关。 一、分型 椎体结核按原发病灶部位可分为三型：　　 1. 中心型 病灶位于椎体中心部，见于儿童。特征为以骨质破坏为主，椎体被压成楔形，成人可长期局限在椎体中心，出现死骨，死骨吸收后，可出现空洞。　　 2. 边缘型 好发于腰椎，多见于成人，病变局限于椎体的上下缘，进一步累及椎间盘和相邻椎体。以溶骨性破坏为主，很少出现死骨，易侵犯椎间盘，引起椎间隙狭窄。　　 3. 骨膜下型 由于脓液沿着前纵韧带上下蔓延，相邻椎体前侧部长期被骨膜下脓肿腐蚀的结果，多为继发性，可同时累及数个椎体前缘。 二、临床表现 1. 全身症状 早期无明显症状，活动期则出现食欲不振、消瘦、午后潮热、盗汗等中毒症状。　　2. 局部症状和体征　　（1）疼痛 局部痛为主，于劳动、咳嗽时加重。患处可有压痛、叩击痛及放射痛。　　（2）脊柱畸形 由于椎体破坏塌陷后，形成角状后突畸形。为脊柱结核所特有。　 （3）肌肉痉挛、姿势异常和运动受限 颈椎结核病人可有斜颈畸形，或头前屈，活动时明显受限。胸、腰椎结核病人不能弯腰，故拾物姿势很特殊，不是弯腰去拾，而是屈髋、屈膝、挺腰下蹲，一手撑大腿，另一手去拾地上的东西。　　（4）寒性脓肿 椎体结核导致椎体破坏后常形成寒性脓肿，蔓延方式为，沿椎体骨膜下蔓延，形成广泛的椎旁脓肿，再则是远离病侧形成流注脓肿。 三、治疗原则 治疗应包括三方面： 全身抗痨药物治疗及支持疗法； 手术治疗：包括病源清除术及脊柱融合术二种； 预防及治疗各种并发症。 脊柱结核是个全身性疾病，全身抗结核药物治疗是脊柱结核治疗的根本治疗方法。药物治疗贯穿整个治疗的全过程中，没有药物治疗脊柱结核治疗就是一句空话。　　手术治疗主要是对脊髓进行减压。术前应作好充分准备，结合病人体征及Ｘ线片表现，选择好恰当的手术方法，才能起到减轻症状、治愈疾病的目的。在各种手术方法中以后路或侧前方减压术最常用。侧后减压术通过切除一侧椎板、椎弓根及关节突，可同时显露脊髓及椎体病灶，减压及病灶清除也较彻底，但手术复杂，出血又多，并有可能影响脊柱稳定性，一般很少采用。 1. 非手术治疗： 局部制动，加强营养，全身抗结核药物治疗，遵循早期治疗联合用药，剂量适当，服药规律全程指导的原则。 2. 手术治疗　　 2.1 病灶清除 椎体结核病灶清除术是清除椎体骨病灶，切除压迫脊髓的椎体后缘骨嵴，清除椎管内的干酪、肉芽等病变物质彻底减压，以及椎体间植骨。 2.2 脊柱稳定性重建　　 （1） 植骨融合 脊柱结核椎体破坏，病灶清除后椎体缺损加大都会导致脊柱的不稳定。脊柱的不稳定常影响病变的稳定与修复，造成病变的恶化或复发，甚至导致截瘫的发生 （2） 内固定 脊柱结核内固定的选用，应针对少数椎体缺损较大植骨块不易稳定者。 （3） 病灶清除术与引流　　 病灶清除后，病灶区内总会有新鲜骨创面的渗血、原脓肿壁的渗出、及手术冲洗的液体残存，若不能及时引流出来，都将成为新的感染源招致感染，何况脊柱结核本身就是一种感染。放置引流是帮助病灶区净化，清理脓腔中渗液有利于脓腔的闭合，避免术后窦道的形成。当然引流的安置也是有一定要求的，这与普外的直接由深部到体表的开放式引流是不同的。它是一种闭式引流。无菌引流管一头从切口旁皮肤进入，穿过正常肌肉到腰大肌脓腔或骨病灶区，引流端除鱼口状开口外，其侧方尚有2个不同方向的卵圆形侧孔，以利渗液的引流。引流管另一端接无菌引流瓶或无菌负压引流袋。拔管时间以无液引流为准，通常大多在术后48～72小时拔除，有时手术创伤较大，引流可达数日或一周左右。 四、护理： 1.? 术前护理 ??? 1.1? 心理护理? 因患者病程长，抗结核药应用时间可达2年，用药过程中可出现毒副作用，加之病人体质弱，生活自理能力下降甚至丧失，担心疾病的预后，对手术治疗的信心不足且担心手术医药费高，思想负担重。我们针对患者的心理特点，一方面帮助患者稳定情绪，树立信心，耐心解释病情；另一方面，说明手术的必要性及术后康复程序，消除患者的心理顾虑，使之对手术有正确的认识，坚定手术治疗的信心，能够积极配合医护人员的工作。 ??? 1