脊髓损伤的诊治..docxVIP

望京医院脊柱外科 李星写在课前的话脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。在本课件中，作者介绍了脊髓损伤解剖概要、脊髓损伤的病因、脊髓损伤的病理、脊髓损伤临床分类、临床表现、处理原则、脊髓损伤的药物治疗和其它治疗、脊髓损伤治疗进展及其预后。一、解剖概要脊神经共有31对，即颈神经8对、胸神经12对、腰骶神经各5对和一对 尾神经。脊神经自脊髓发出后，除上2对颈神经向上外，其余均走向下外，如 起自腰膨大的神经根则纵行形成马尾。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症。各种 因素导致脊髓的结构功能等受到损害，均会出现损伤水平以下的运动障碍，如肌 力的严重下降；感觉障碍，即损伤水平以下的麻木以及甚至没有任何感觉；自主 功能障碍，如大小便失禁、体温失控、失衡，以及性功能的障碍。二、脊髓损伤的病因 （一）外伤性（84%）1.交通事故（45.4％）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）2.高空坠落（16.8％）：建筑、自杀、意外 3.运动损伤（16.3％）：体操、跳水 4.暴力：刀、枪、棍棒。 （二）非外伤性（16%）1.脊柱病理性骨折2.脊髓炎症 3.脊髓血管栓塞其中以男性多见，男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内），年龄是以年轻人多见，16-30岁占（50%以上） 脊髓损伤所致的功能障碍有哪些？三、脊髓损伤的病理(一)原发性损伤1.脊髓休克脊髓休克即暂时性的功能抑制，出现时间是损伤后的即刻，表现为损伤水平以下所有反射及感觉消失，肢体软瘫，持续时间为数小时至数周不等，发生的原因是由于高级中枢与脊髓之间的联系中断，而当出现球海绵体肌反射时，说明恢复性的体征。2.脊髓挫伤 它是脊髓的实质性损害，包括挫伤，挫裂伤，以及碾挫伤。 3.脊髓断裂 主要表现为中央灰质内出血点扩大融合，累及白质，神经组织缺血坏死，压力增高、血管破裂，儿茶酚胺类神经递质积贮，神经轴索失去传导功能，受压、溶解、变形、脱髓鞘病变，组织学检查可见伤后数分钟有水肿、炎症、巨噬细胞浸润，72小时达高峰，持续2~3周。4.脊髓损伤所致的功能障碍（1）感觉障碍 （2）运动障碍①肢体瘫痪：单个肢体、双侧肢体（截瘫）、四肢（四肢瘫）②肢体痉挛：肌张力增高、反射亢进、阵挛（3）反射功能障碍(4）大小便控制障碍 ①排尿功能障碍:充盈性尿失禁（尿潴留）：脊髓休克;S2以上损伤：反射（自动）性膀胱:膀胱感觉消失，排尿反射存在;S2-S4损伤：非反射（自主）性膀胱：膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态（尿潴留） ②排便功能障碍：S2以上损伤：反射（自动）性排便（便秘）；S2-S4损伤：非反射（自主）性排便（失禁） （5）性功能障碍男性主要表现为勃起异常，女性主要为月经紊乱，但是人可以有生育功能。对心肺的影响主要是血压，呼吸，但如果高位脊髓损伤，也可能会出现呼吸抑制，其他并发症包括压疮、肢体挛缩、尿道感染以及骨质疏松。 （6）其他：呼吸、循环等 （二）继发性损伤 1.脊髓水肿,创伤性反应、缺氧、压迫均可造脊 髓组织水肿，伤后3～6天最明显，持续15天 2.脊髓受压,移位的椎体、骨片、破碎的椎间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复 3.椎管内出血,血肿可压迫脊髓4.继发性损伤病理生理脊髓微循环障碍学说，自由基与脂质过氧化学说，离子内环境失衡以及神经毒性学说。有研究发现，线粒体的破坏，溶酶体的释放、有毒自由基的产生与脊髓损伤后功能的丧失有关。也有人认为伤后去甲肾上腺素的增加，暂时抑制白质功能，引起血管痉挛，造成脊髓自行破坏和永久性的功能丧失 四、脊髓损伤临床分类 （一）脊髓震荡 最轻的脊髓损伤，脊髓受到强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，在组织学上无病变，只是暂时性功能抑制，在数分或数小时内可以完全恢复 （二）脊髓损伤1.不完全性脊髓损伤：预后相对较好 （1）前脊髓综合症：受伤平面以下运动功能丧失，但位置觉和触觉存在； （2）后脊髓综合症：运动存在，感觉异常，行走不稳； （3）中央脊髓综合症：常有颈椎过伸型损伤造成；运动感觉上肢重于下肢，近端重于远端； （4）脊髓半切综合症：伤侧运动和本体感觉消失，对侧痛觉和温觉消失。2.完全性脊髓损伤 预后差，损伤平面以下感觉、运动完全消失，不出现球海绵体反射。见于胸12椎以上的骨折， Holdsworth等认为完全性截瘫48小时而无丝毫恢复者，其功能将永久丧失。（三）脊髓断裂 （四）脊髓受压 移位的椎体、骨片、破碎的椎 间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复。 （五）马尾损伤主要表现为会阴部感觉，运动 及相应器官功能障碍；预后好。五、临床表现颈髄损伤主要表现是四肢，而胸髄损伤主要是截瘫，早期为弛缓性瘫痪，2～3周后逐