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低分子肝素的皮下注射研究进展 　　摘要：低分子肝素是由普通肝素通过亚硝酸分解强化而成的新型有效的抗凝药物，对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成均有抑制作用。皮下注射低分子肝素对预防血栓形成起到了极为重要的作用， 其造成的皮下出血和注射局部疼痛等不良反应也越来越受到护理人员的关注。本文从注射部位选择、进针前是否排气或按摩、进针角度、注射时间及拔针后按压等多个方面进行了综述。 　　关键词：低分子肝素；皮下；注射 　　低分子肝素（low molecular weight heparins ，LMWH）是由普通肝素通过亚硝酸分解强化而成的新型有效的抗凝药物，是近年来全球应用最广的抗凝药物，对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成均有抑制作用。与普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期长，疗效显著，出血及血小板减少等并发症发生率低， 是临床防治血栓形成的有效方案[1]。但是由于其抗凝作用、在皮下注射时刺破血管、血液渗入皮下组织等原因，低分子肝素会引起局部出血和疼痛，甚至是皮下血肿，还会造成患者以及家属的恐惧心理。为此，国内外学者对低分子肝素皮下注射方法进行了大量的探讨和研究，现就低分子肝素的注射部位、注射前准备、注射方式、注射时间及注射后按压问题等综述如下。 　　1 注射部位的选择 　　传统的注射部位主要在上臂三角肌外缘，其次是前臂外侧、后背、大腿外侧[2]，这些部位皮下组织菲薄， 针头易刺入肌肉层， 引起皮下出血， 且这些部位注射范围小， 同一部位长期注射可出现局部组织血液循环障碍， 硬结形成， 影响药物的吸收。腹部因皮下注射面积大， 温度恒定， 药物吸收快， 不受运动的影响，是被认为是皮下注射低分子肝素的首选部位[3]。Pourg-haznein等[4]研究结果显示，腹部注射时疼痛程度明显轻于大腿部注射，而在出血率和出血面积上差异没有统计学意义，但因腹部范围较大，对于注射的具体部位，仍然观点不一。有学者提出在腹部脐上下5～10 cm范围内（ 除外脐周1 cm） 注射LMWH ， 有利于皮下疏松组织对药物的渗透和吸收， 从而减少皮下出血的发生[5-7]。闫逸生等[8]认为左下腹皮下注射更加安全， 因为考虑到腹腔脏器解剖位置的关系， 左下腹较右下腹不易伤及脏器， 因此相对较安全。朱敏等[9]认为在脐与腹壁外缘连线的外1/3处上下5cm范围行低分子肝素皮下注射，其出血发生率降低。而宋小波[10]认为理想的注射部位为仰卧位脐上下5～7cm中心线两侧腹壁的皮下组织，因为此处皮肤松弛，易于捏起。 　　而目前认为在同一个部位反复重复注射，会使药物在局部吸收浓度增加，极易导致注射部位局部的皮下出血。采用腹壁部位轮换注射，注射时避开脐周5cm，两次注射点相距2cm以上，规律轮换注射部位，避开硬结、瘢痕等是目前关于低分子肝素皮下注射方法研究的共识[11]。有规律地轮换注射部位，保证患者脐周4个象限每48 h才能注射1次，而且每个象限内2次注射相距2 em左右，1个疗程内不会在同一部位重复注射，这样皮下注射后局部药液浓度较低，使出血发生率降低[12]。 　　2 注射准备 　　2.1 排气方法 《基础护理学》要求在皮下注射时针尖斜面向上，排尽空气，避免把气体注入患者皮下组织。但在临床操作中发现，当空气完全排出时针尖或针柄外会附着药液，注射时药液随针头带入针眼，刺激皮肤导致针眼处血管出血。拔针时，针头内仍充满药液，药液溢出渗漏于皮下组织，进入破损的血管，改变血管的通透性，从而引起皮下出血。这样既造成药物浪费，又造成对组织的损伤。 因此目前国外必威体育精装版的低分子肝素注射流程中推荐留置气泡注射技术[13]。有学者通过试验证实应用一次性注射器抽吸适量药液排气后，让注射器内留有0.2～0.3mL的空气，使气泡在上，注射药液后，再注入注射器内的空气，使得注射针头内的药液全部注入局部组织，避免拔针时药液渗入皮下组织，减少药物对局部组织刺激，减少局部组织出血和患者的不适[15-16]。吴晓芸等[17]通过实验探讨留置气泡技术的安全性，认为注射器内有0.05ml的空气，可减少注射部位瘀斑的发生。而目前临床上应用的大多为一次性的预灌封注射器，自带0.1ml的气体，注射时只需将针尖向下，气体弹至药液上方即可。 　　2.2 注射前按摩 有研究发现， 注射前按摩局部皮肤2 min， 再行皮下注射， 能使皮下毛细血管扩张， 促使局部血液循环， 利于药液吸收， 并能使局部药液浓度降低， 因而明显降低皮下出血的发生率并减少硬结的发生[18]。而王秋池等[19]研究发现注射前按摩局部皮肤3min至皮肤发红，可促进药物吸收，与不按摩组相比可减少皮下出血发生率。而赵然等[20]认为，按摩的作用不仅仅是减少皮下出血。注射前按摩腹部肌肉，用拇指和食指将皮肤捏起，然后放松，反复5～6次，并与