抗菌药物的合理精选.ppt

* 要点： 优化抗菌治疗的一般表述。 * 要点： 优化抗菌治疗的核心思想。 * 要点： “优化抗菌治疗”概念的优越性体现在两个方面。与“合理应用抗菌药物”比较，“优化抗菌治疗”更高：不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果；与“抗菌药物监管”比较，“优化抗菌治疗”更全面：将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来，更全面，更平衡。 * 要点： 提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手：诊断正确是治疗的前提（贯穿始终的问题，并不断修正）；充分评估宿主因素（矫正不利感染控制的因素）；选择正确的抗感染治疗方案（病原体与抗菌药物）；恰当应用非抗菌药物治疗手段。 * 要点： 选择正确的抗感染治疗方案需要把握下述因素：充分估计责任病原体，并掌握责任病原体耐药性；充分掌握抗菌药物特性、用法和剂量，并评估抗菌药物安全性；其它因素（生物利用度、患者依从性）。 * 适当的抗生素治疗对预后的影响之一即阻断疾病进展。 严重全身性感染病死率很高。尽管适当的抗生素治疗可使病死率下降10%至15%，病死率仍然很高。这提示，一旦患者进入到严重全身性感染阶段，无论采用何种治疗方案，患者死亡的危险性都很高。 一项有关老年患者的研究(n=17,627)采用了国际疾病分类第九版临床修正(ICD-9-CM)有关肺炎的编码。研究发现，住院8小时内进行抗生素治疗可以使老年患者30天的病死率降低15%（比数比 = 0.85）17。 1984年至1989年间的一项队列研究(n=5457)发现，176名外科ICU收治的患者发生菌血症25。发生全身性感染时的APACHE II评分以及出现功能障碍的器官数目是影响病死率的独立预后因素。这项研究表明，发生全身性感染时患者的生理状况以及全身性感染的进展提供了重要信息：在影响病死率方面，器官功能障碍比任何治疗措施都更为重要。事实上，对于正在向严重全身性感染发展的患者而言，任何干预措施均不足以逆转病情进展。 革兰阴性杆菌菌血症的患病率持续升高，而病死率仍高居不下26。 一项前瞻性随机双盲安慰剂对照的多中心研究发现，严重全身性感染及感染性休克患者应用白介素-1受体拮抗剂并无明显的治疗效果。安慰剂组病死率为40.8%，而治疗组病死率38.5%27。作者设想，本组患者可能需要更为有效的治疗措施，尽管对于已经发展到严重全身性感染的患者，尚不清楚应当采取何种措施。 * 当患者发生感染时，或感染后炎症或凝血反应被激活时，可以通过采用适当的抗生素治疗降低病死率。在这些情况下，采用适当的抗生素治疗方案能够使50%的患者免于进展到全身性感染的阶段。 其中的要点在于通过适当的抗生素治疗阻断疾病向严重全身性感染的进展，而不是等到已经出现严重全身性感染后再考虑适当的抗生素治疗。 早期认识全身性感染综合征，必要时及时应用广谱抗生素或采用手术治疗，是治疗全身性感染患者的重要组成部分28。 * 由于早期不充分治疗可以增加病死率，因此鉴别早期适当治疗对哪些HAP或VAP患者最为重要将非常有帮助。美国胸病学会发布了治疗指南，该指南根据疾病的严重程度和基础的危险因素推荐治疗方案4。 在治疗HAP或VAP患者时考虑抗生素耐药的问题非常重要。抗生素耐药是导致治疗失败的重要因素之一。适当的早期治疗可以避免对耐药细菌感染患者或容易产生耐药的患者进行不充分的治疗13。 还有很多因素影响这些患者的病死率。我们对其中一些危险因素如年龄等并不能进行有效干预。而对于其他危险因素如使用不充分的早期治疗则可以进行改进。要点在于早期鉴别需要广谱抗生素进行经验性治疗的患者，并不失时机地给予早期适当治疗。 根据ATS指南将患者分组进行治疗，避免耐药性的发生，以及确定影响HAP患者病死率的危险因素，这些内容将在以下的幻灯片中进行深入探讨，以明确哪些患者可以从早期积极的广谱经验性抗生素治疗中受益。 * 多数严重感染的危重病患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益。 VAP和HAP常常为严重的感染。社区获得性肺炎患者也可能由于感染严重需要住院接受治疗。血行性感染例如脑膜炎是需要立即进行治疗的严重感染2,8,10,20,30。 很多研究评价了经验性广谱抗生素治疗对严重感染的危重病患者的作用，其中大多数以VAP患者为研究对象。因此，下列幻灯片所提供的资料多数来自于VAP患者的研究。 * 降阶梯治疗?的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯，以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的成本效益比。第二阶段的内容将在后面进行讨论。 降阶梯治疗?是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素