ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症分会__培训课件.ppt

⒈重症急性胰腺炎早期 ⑴时机与指征 距发病时间72小时内 明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间，平均住院天数和费用也显著降低 推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级] ⑵模式 CVVH更适用于暴发性胰腺炎（FAP），治愈率显著高于SVVH ⑶剂量 推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗[C级] 推荐意见14 血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。[D级] ㈣心脏手术后 心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤 积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱 ㈤重度血钠异常 高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定 急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130~135mmol/L水平。 治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。 治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24h降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。 CVVHDF调整血钠速率较快，应注意 ㈥顽固性心力衰竭 血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。[Ⅱ级] 血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。[Ⅰ级] 推荐意见15 顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。[B级] ㈦横纹肌溶解 横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致。 血液滤过可加快肌红蛋白清除 推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。[C级] ㈧中毒 植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物中毒 1.血液灌流(HP) 2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。 第四部分 治疗过程中的监测和并发症处理 一、监测 血流动力学：IHD出现低血压机率较大；保持适度负平衡 体液量监测：正水平衡病人死亡率增高 凝血功能监测 RRT中血电解质和血糖监测 二、并发症预防和处理 ①抗凝相关并发症，如出血和肝素诱导的血小板减少症(HIT)； ②血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等； ③体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞； ④治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。 ㈠ 低血压 血液透析模式下的常见。 与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关；过敏反应 预防措施：采用生物相容性高的滤器或透析器；血透开始采取低血流速率 几种常见严重并发症 ㈡ 感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因 透析液或置换液被污染可引起严重的血流感染 严格无菌操作是防止感染的主要措施 ㈢ 血小板降低 血流速度越快，血小板黏附越少 对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附 第五部分 CRRT过程中的药物剂量调整及营养支持 血液净化过程中，不但有害物质被清除体外，而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以及药物等也可被清除体外。 营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失。 一、蛋白质和氨基酸 每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约10～15g/day 需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白 营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养 二、药物剂量调整 药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素相关 在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整 ICU中血液净化的应用指南 中华医学会重症医学分会 一、血液净化的相关概念 本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗（RRT） RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法， RRT的适应症 主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。 基本模式 血液透析（hemodialy