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ALPPS手术治疗及护理 何为ALPPS手术 ALPPS:accociating liver portition and portal vein ligation for staged hepatectomy 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术。 用于治疗巨大或多发性肝癌 ALPPS手术的发展 ?2007?年德国的?Schlit?偶然发现并实施第一例手术 截止到2013年5月，全球共有10余篇文章报道了100多例手术 我中心已开展十余次该手术。 肝脏的生理功能 代谢功能：糖，脂肪，蛋白质，维生素及激素的代谢 胆汁生成和排泄 生物转化功能 吞噬和免疫功能 造血凝血功能 肝脏的解剖 外形略成楔形，大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面，其左外叶横过腹中线达左季肋部，肝上界相当于右锁骨中线第5-6肋间，下界与右肋缘平行 肝脏的解剖 五叶八段法：根据肝裂及门静脉在肝内的分布基础分为五叶，分别是尾状叶，左肝外叶，左肝内叶，右肝前叶和右肝后叶 肝脏的血供 入肝血流 肝动脉和门静脉 肝动脉起源于腹腔干动脉 门静脉收集腹腔内脏器官血液，由肠系膜上下静脉和脾静脉汇合而成 肝动脉占入肝血流的25%，但肝动脉血液含氧量高 门静脉占入肝血流的75% 实质两者对肝脏的供氧各占50% 出肝血流 指肝静脉系统，三支主肝静脉即肝右，肝中和肝左静脉汇入肝上下腔静脉形成第二肝门。 80%的肝左和肝中静脉在肝实质内合成共干后再汇入下腔静脉。 胆道系统的结构 肝内胆道 起自肝内的毛细胆管，逐级汇合成小叶间胆管，肝段胆管，肝叶胆管和肝内左右肝管 在第一肝门处出肝 肝外胆道 由肝外左右肝管，肝总管，胆囊和胆囊管及胆总管组成。 ALPPS手术的适应症和禁忌症 适应症 (1)原发性肝癌,且?FLR?(剩余肝脏体积）不足者。肝脏正常时,肝的极量切除?通常为?75%,剩余肝脏体积25%;肝脏异常时,剩余肝脏?体积40%。但如果肝硬化严重,即便剩余肝脏体积?50%,也应慎重考虑行?ALPPS。 (2)应行肝切除的转移性肝?癌而?FLR?不足者 禁忌症 (1)并发肝外转移 (2)剩余肝?脏中存在不可清除的肿瘤 (3)合并严重内科疾病导致手?术高危的病人,以及全身麻醉高风险病人 ALPPS 手术的步骤 第一步手术先结扎门静脉右肢，再在镰状韧带的右侧原位劈离肝左外叶和肝左内叶 第7-14天后待剩余肝脏体积迅速增生至安全范围再施行第二步手术，切除巨大或多发肝癌(扩大右半肝切除术） 第一步骤详解 全麻平卧位，肋缘下取人字形切口 游离肝周韧带 解剖第一肝门血管和胆道，结扎门静脉右前和右后分支和供应肝4段的肝动脉细小分支和左右肝管，左右肝动脉游离但未结扎 在镰状韧带右侧劈离肝脏，并劈离肝4段及肛左外叶（2.3）段，同时离断肝4段A.B的六静脉分支。用无菌塑料中性袋包裹游离的右半肝，肝门处放置引流管。 第二步手术详解 术后第八天复查CT后，FLR增加至满意体积，原位切口入腹，打开包裹右半肝和肝左内叶的塑料袋。 离断右肝蒂，迅速移除右半肝。 检查是否有胆漏。 风险和争议 ALPPS?围手术期病死率较高,主要继发于胆漏?和腹腔感染 暂无足够数据支持远期预后。 肿瘤播散的可能 肝体积的增长?能否代ALPPS?的表肝功能的同步 高复发率 ALPPS?对合并肝硬化肝癌的?病人治疗效果有待研究 ?ALPPS?的手术适应证主要为胆管细胞型肝癌、肝转移癌等?无肝硬化的肝脏肿瘤,对于合并肝硬化的肝细胞癌,须谨?慎选择 风险的应对方法 1.一般状态良好,年龄较轻,?手术耐受力良好 2.无肝硬化或仅有轻度肝硬化,经过严格?的影 学评估与肝脏体积测算,残肝体积明显不足 3.不?宜行?PVE（门静脉右支栓塞）?或行?PVE?失败的肝脏恶性肿瘤病人 术前准备 如抽血，交叉配血，备皮，更衣，皮试等。做好心理护理，消除其紧张，恐惧心理。增强患者应对危机的信心，积极配合治疗和护理。 术后护理措施 1.疼痛 观察患者有无疼痛 (1) 向病人解释术后伤口疼痛属正常，解除其紧张、焦虑情绪，以免情绪引起疼痛加剧。 (2)术后常带镇痛泵，向病人解释其作用、使用方法及不良反应。 （3）提供安静舒适的环境，帮助取舒适卧位。 2.体液不足 观察有无血容量不足的现象：血压、心率、小便等指标。 （1）禁食期间遵医嘱静脉补充电解质、液体及维生素。 （2）监测生命体征及尿量。 （3）停止进食时应指导患者逐步增加饮水量至正常，同时遵医嘱适当静脉补液。 3.营养失调 术后安置胃管持续胃肠减压 （1）禁食期间遵医嘱静脉补充足量的营养物质如脂肪乳、氨基酸等。 （2）停止禁食时应指导患者逐步进食。一般术后2到3日胃肠功能恢复，肛门排气，先进流质