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不同类型枕颈畸形的手术方式选择及疗效分析 　　【摘 要】目的：探讨不同类型枕颈畸形手术方式的选择及临床疗效。方法：选取枕颈畸形患者126例，分析其手术治疗效果及脊髓功能改善情况。根据患者畸形类型分别采用后路寰枢融合术49例、后路枕颈融合术53例及经口咽寰枢关节松解联合后路枕颈融合术24例，对比分析手术前后JOA评分变化、植骨融合情况、颈椎功能丧失情况及并发症。结果：所有患者均获骨性愈合，术后JOA评分较术前有所提高（P 0.05），总体改善率为83%。3组患者术后颈椎旋转功能丧失依次为（62.02±6.84）%、（82.03±4.85）%、（66.75±13.64）%，1例患者术后所植自体骼骨被逐渐吸收，经再次手术获得骨性愈合。结论：后路寰枢融合术、枕颈融合术及前后路联合术治疗枕颈畸形均可获得良好的手术效果，且寰枢融合术对颈椎的旋转功能影响较小，临床疗效更优，在临床决策上，优先选用寰枢椎融合术。 　　【关键词】 枕颈畸形；寰枢关节脱位；齿突畸形；游离齿突 　　doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.08.008 　　枕颈畸形是脊柱外科的一种常见病，可导致上颈椎不稳定，加速下颈椎的退变进程[1]，往往合并颈髓及延髓受压，并使之处于危险状态，摔倒、撞击等轻微损害可引起神经症状加重甚至危及患者的生命。本病常需要采用手术治疗[2]，以求恢复上颈椎的正常解剖关系，重建其稳定性，并解除颈髓压迫；但由于枕颈部毗邻延髓及小脑等重要结构，解剖结构复杂，而致使该部位手术的难度大、风险高，如手术方法选择不当，可造成严重的后果。对各种类型枕颈畸形手术方法的选择，国内外都予以极大的关注，也提出了很多新的、有效的手术方法。本文通过回顾分析本院收治的126例枕颈畸形患者的临床资料，总结不同类型枕颈畸形的手术方法选择，为临床医生在治疗枕颈畸形的术式选择上提供帮助和参考。 　　1 临床资料 　　选取2005年3月至2012年8月在本院就诊的枕颈畸形患者126例。男58例，女68例；年龄13～67岁，平均（37.4±9.2）岁。临床诊断为枕颈畸形合并寰枢椎可复性脱位74例，合并难复性寰枢椎脱位24例，合并寰枢椎半脱位20例，齿突畸形及游离齿突8例。单纯局部症状35例，表现为枕颈部疼痛不适、活动受限，尤其以旋转活动受限较为明显。神经压迫症状82例，单纯神经根疼痛症状11例，主要表现为枕大神经及耳大神经分布区的刺激性疼痛；颈髓压迫征71例，症状轻者表现四肢麻木、乏力，或肢体深反射活跃，重者可有单瘫、四肢不全瘫，甚至有呼吸困难症状。局部症状合并神经系统压迫9例。根据患者临床症状，采用日本骨科学会（JOA）制订的JOA-17分评分法对患者手术前后的脊髓功能进行评价，并根据公式计算术后改善率。术后改善率=（术后评分-术前评分）×100% /（17-术前评分）。 　　影像学检查，术前常规行颈椎X线片、枕颈部CT平扫及颈椎MRI平扫等相关检查，明确患者脱位情况和脊髓受压情况。寰椎前弓后缘与齿突前缘相对应点的距离（ADI） 3 mm（成人）及 5 mm（小儿）诊断为脱位，张口位X线上表现为齿突与两侧块间距 3 mm诊断为寰枢关节半脱位。 　　2 方 法 　　2.1 术前准备 对于合并寰枢椎脱位的患者，术前行颅骨牵引。起始牵引质量为3 kg，根据患者具体情况逐日加大牵引质量，最大为5 kg。定时行床旁颈椎侧位及张口位X线片，以便及时了解寰枢椎脱位的复位情况，并根据X线片所示复位情况调整牵引角度及质量等。牵引约1周后床旁拍摄X线片。根据寰枢椎复位情况选择手术方式：可复位者，行经后路寰枕或寰枢植骨融合内固定术；难复位者，行经口咽入路寰枢关节松解复位后路枕颈固定术。患者诊疗路线见图1。经口咽入路的患者术前应检查口腔有无感染灶，术前3 d起采用庆大霉素雾化吸入，同时用质量分数为3%的硼酸液漱口，每日3～4次，术前当日使用适量广谱抗生素。 　　2.2 手术方法及要点 麻醉方法均采用经口咽或经鼻气管插管全身麻醉，术中所用植骨块均取自自体髂骨。手术方式选择见表1。 　　2.2.1 经后路寰枢椎椎弓根植骨融合内固定术 　　麻醉成功后，患者取俯卧位，头部置于头架上并保持持续牵引，头颈部稍屈曲。术区常规消毒铺巾，取枕外隆突向下沿后正中线做6～9 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、项韧带等，剥离椎旁肌，显露C1后结节和C2～3棘突，切断C1～2棘间韧带，骨膜下剥离至后结节旁17～21 mm的后弓。用神经剥离子探查C1后弓内侧壁和寰椎侧块的范围，注意保护椎动脉。充分显露枢椎椎板至双侧侧块关节部分，以及枢椎椎弓峡部上面和内侧缘，注意保护损伤C2神经。寰椎椎弓根螺钉进钉点取C1后弓与C1侧块背面的连接处，在该处用磨钻磨去适量皮质骨，用椎弓根