「地域密着型サービス事業者」の公募について.docVIP

＜応募に必要な書類一覧表＞ 項目 内容 １　公募申込書 様式１ 整備計画 ２　開設計画書 様式２ ３　整備予定地の状況 位置図（近隣の住宅地図等）及び現状写真(カラー写真) ４　開設までのスケジュール 時系列に記載（土地取得、建築確認申請、住民説明、着工、竣工、職員募集、開設等） ５　建物平面図 ６　土地、建物に関する権利関係が確認できる書類 土地、建物登記簿謄本、借地、借家契約（確約）書の写し　等 ７　資金計画書 施設整備に要する費用、財源内訳、寄附確約書 ８　建物建築（改修）見積書 ９　収支予算書 収支予算、償還計画等（応募する事業に係るもの、３年間分） 10　借入金の借入先 施設整備に係る借入（予定）がある場合、借入先毎の借入金額及び償還計画表 運営方針 11　開設趣意書 様式３ (1)応募の理由 (2)開設予定地の選定理由 開設までの地域住民に対する説明方針や、現在、既に理解や賛同が得られている場合はその状況も含む。地域住民等からの承諾書等がある場合は添付。 (3)法人の基本方針 基本理念及び経営理念 (4)事業所の運営方針 (5)地域との連携や運営推進会議について 地域との連携の具体的な方策や地域の拠点となる運営等について (6)利用者への情報提供、サービス提供、費用負担の考え方 (7)苦情への対応について (8)協力医療機関との連携について 連携体制の概念図等も添付 (9)事故発生時及び非常災害時の対応?体制について 体制の概念図等も添付 (10)衛生管理の対応?体制について (11)虐待防止の取り組みについて (12)個人情報の取扱について (13)自己評価?外部評価、情報公開の対応について (14)運営実績 (15)職員の採用?人材確保の取り組みについて 採用計画及び従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表等も添付 (16)職員の研修?人事制度について　 研修計画等も添付 (17)職員の育成?処遇に関する取り組みについて (18)その他特色について 併設するサービス等との連携など 法人概要 12　誓約書 様式４ 13　定款又は寄付行為 必威体育精装版のもの（写しに原本証明をすること） （法人を新設する場合は、定款の素案） 14　法人登記簿謄本 応募申込前３ヶ月以内に発行されたもの （法人を設立する場合は、法人設立の計画） 15　法人代表者の履歴書 16　決算書 直近２年間分（法人を設立する場合は不要） 17 法人及び代表者の納税証明書（市町村税） 平成２６年度分 18　法人の沿革及び概要 パンフレット可 （様式１） 　　年　　月　　日 （宛先） 富　山　市　長　 所在地　　　　　　　　　　　　　　　 法人名　　　　　　 　　　　　　　 　 代表者　　　　　　　　　　　　　印　 平成２７年度富山市地域密着型サービス事業者等の公募の申込について このことについて、必要書類を添えて下記のとおり応募します。 応募するサービスの種別　　　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 整備定員（床数）　　　　　　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 事業所の名称（予定）　　　　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 整備予定地（日常生活圏域名　 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 及び地名） サービス提供を行う日常生活圏域名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　（定期巡回?随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護の場合のみ記入） 担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　 連絡先：住所　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　　　 （様式２） 開設計画書 提出日　　　　年　　月　　日 法人概要 法人名 （ふりがな） 代表者 （ふりがな） 所在地 連絡先 電　話 FAX 応募するサービス種類 （該当に○） 定期巡回?随時対応型訪問介護看護又は夜間対応型訪問介護　　　　　　　　　 小規模多機能型居宅介護又は看護小規模多機能型居宅介護 （登録定員　　　名、通いサービス定員　　　名、　 宿泊サービス定員　　　名） 認知症対応型共同生活介護（ユニット数　　、定員　　　名） 地域密着型介護老人福祉施設（ユニット数　　、定員　　名） 整備年度?開設予定 　　　　　　整備年度　　年度　?開設予定　　　　年