神經疾病诊断要点.docVIP

脑出血的诊断要点： 诊断 50岁以上的高血压患者，急性发病和病情进展迅速，除伴随头痛、意识障碍外，还有局灶症状和体征者。 影像学检查 头颅CT可见出血改变。早期CT检查即可显示密度增高，可确定出血的的大小、部位，出血周围水肿呈低密度改变，以排除非出血性疾病。病情需要有条件时可作MRI检查。小脑出血者应定期作CT检查，至少1周复查1次；病情变化时随时复查，除注意血肿本身的变化外，应特别注意有无脑室对称性扩大等脑积水征象，以指导治疗。 辅助检查 CT检查能诊断。在没有条件时可进行腰椎穿刺协助诊断，但脑脊液正常者不能否定脑出血的诊断。颅内压增高、脑干受压者禁忌腰椎穿刺。 非高血压性脑出血，应注意血液学、免疫学及颅内血管的检查，以确病因。 蛛网膜下腔出血的诊断要点： 诊断 突然发生的剧烈头痛和呕吐、脑膜刺激征阳性、癫痫发作、颅神经损害特别是动眼神经麻痹，或轻偏瘫等局限性体征，若眼底检查发现玻璃体下出血即可诊断SAH.. 辅助检查 1脑脊液检查 均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，起病一天后红细胞开始破坏，脑脊液逐步变黄，持续2—3周，故脑脊液黄变提示蛛网膜下腔陈旧性出血可能。脑脊液压力增高，白细胞技术轻度增高。 2 影像学检查 （1）CT检查：可以显示蛛网膜下腔、脑池、脑沟内高密度影影的蛛网膜下腔出血，以及继发性颅内血肿、脑室出血、脑积水、脑水肿、脑梗死等，颅底、鞍上池、侧裂等可见高密度影，在发病开始后5天内阳性率高。MRI诊断蛛网膜下腔出血的实用价值没有CT高。CT和MRI也可以排除非动脉瘤SAH的病因，如肿瘤或血管畸形等。(2)脑血管造影：数字减影动脉造影（DSA）和磁共振血管造影（MRA）已广为应用，是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段。可确定出血的病因、部位、性质，如动脉瘤、静脉瘤畸形及血管痉挛等。MRA可在任何时候进行，DSA选择出血3天内后3周后进行为宜。 鉴别诊断 包括脑膜炎、偏头痛急性发作、高血压脑病、脑实质内出血、脑室出血、颅内肿瘤等。 短暂性脑缺血发作的诊断要点： 临床诊断 TIA患者就医时多发作已过，因此，诊断只能依靠病史。在对TIA患者作出临床诊断之后，应同时对患者进行影像学检查，已除外可以导致短暂性神经功能缺损的非血液循环障碍性疾病。 病因诊断 血液成分 包括血常规、血沉、凝血象、血生化等。有条件时可以作抗磷脂抗体以及凝血前状态检查，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血清电泳和同型（半）胱氨酸的测定。 心脏 心电图、超声心动图检查，有必要时可作24小时心电检测，以了解心脏节律的变化，有条件时也可考虑作经食管超声心动图检查。 供应脑的大动脉和脑动脉检查 颈部多普勒超声、经颅多普勒超声（TCD）。有条件和必要时可作核磁共振血管造影（MRA）等，以及数字减影动脉血管造影（DSA）检查。 血流动力学变化 主要是寻找可以导致脑血流量下降的因素，如低血压、脱水、心脏功能差、大动脉狭窄或阻塞导致的供血区血流量下降等。 鉴别诊断 TIA应与可以导致短暂性神经功能障碍发作的疾病相鉴别，如伴先兆是偏头痛、部分性癫痫、颅内结构性损伤（如肿瘤、血管畸形、慢性硬膜下血肿、巨动脉瘤等）、多发性硬化、迷路病变、代谢性疾病（如低血糖性发作、高钙血症、低钠血症等）、心理障碍等；发作性黑朦应与青光眼等眼科疾病相鉴别。 脑梗死的诊断要点 临床诊断 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 安静状态下发病。 大多数发病时无明显头痛和呕吐。 发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。 意识清楚或轻度障碍。 有颈内动脉系统和椎-基底动脉系统症状和和体征。 头部CT或MRI检查：可发现与症状和体征相一致的责任病灶。影像学表现须符合缺血性改变。 腰椎穿刺检查脑脊液正常 2脑栓塞 急性发病，在数秒、数分钟内到达高峰。 多数无前驱症状。 意识清楚或有短暂性意识障碍。大块栓塞时可伴有病侧头痛、恶心和呕吐。偶有局部癫痫样表现。 有颈动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征。 腰椎穿刺脑脊液检查正常或血性，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。 栓子的来源可分心源性或非心源性。 头部CT或MRI检查可发现梗死灶。 腔隙性梗死 发病多由于高血压动脉硬化所引起，呈急性或亚急性起病。 多无意识障碍。 可进行MRI检查以明确诊断。 临床神经症状较轻。 腰椎穿刺脑脊液（CSF）正常。 病因诊断 1病因检查 血液成分：包括血常规、血沉、凝血象、血生化等。根据患者的临床情况可适当的增加相应的检查项目，如抗心磷脂抗体、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血清电泳和同型（半）胱氨酸测定。 心脏：首先可作心电图、超声心动图检查，必要时可作24小时心电监测心脏节律