神經病理性疼痛和中枢性疼痛临床诊疗规范.docVIP

第四章 其它疼痛性疾病诊疗规范 第一节 幻肢痛 【诊断要点】 １．截肢后感到已截除肢体依然存在并有剧烈的疼痛。 ２．体检时发现肢体残端有明显压痛，疤痕硬结，近侧的神经干压痛，残端的局部皮肤极 为敏感，轻微触压扳机点即可引起放射性幻肢痛。 ３．应注意与截肢后残端痛相鉴别。幻肢痛的疼痛部位常位于截肢的残端或非残端。而残端痛仅位于截肢的残端。 ４．难以与截肢后残端痛相鉴别时，可行诊断性神经阻滞，局部压痛点注射或局部神经阻滞常可使残端痛缓解，却不能使幻肢痛缓解。 【治疗方案及原则】 １．由于对幻肢痛的病原学和病理生理学机制还不能肯定，幻肢痛的治疗目前仍是一个难题。手术治疗有时可能导致疼痛加剧，应以非手术治疗为主。 ２．一般治疗：经皮神经电刺激、针灸、超声波和微波在某些残端痛和幻肢痛患者有一定的的治疗效果。理疗、按摩和被动活动可以改善残端的营养变化和局部血液循环，从而起到一定的治疗作用。 ３．伤口愈合后，给残端以种种不同的刺激，鼓励患者早日下地活动，使患肢多接触阳光、空气、冷热水，并对残端进行按摩和拍打，促进残肢的功能恢复。 ４．精神心理治疗：对某些具有精神因素的幻肢痛有非常重要的意义。要解除截肢造成的精神负担，树立生活的信心。早期给予适当的抗焦虑或抗抑郁药物。 ５．药物治疗：目前无任何特效药物。吗啡、哌替啶等药物不但不能解除幻肢痛，而且可以很快成瘾，反而增加患者的痛苦，应避免应用。长期持续的幻肢痛常对任何药物治疗产生耐受性。 （１）卡马西平在某些患者有显著疗效，常用剂量为0.1，日3次，口服。25mg，日2－3次，口服。0.3mg.Kg－1，幻足出现温暖感，疼痛立解缓解，无任何中枢神经副作用，然后用26号导管置前腹壁皮下，与微量泵相连，皮下点滴氯胺酮0.2mg.kg－1.h－1，教会患者操作，回家治疗，疗效较好。0.4 mg.kg－1后，疼痛缓解，后改用氯胺酮20mg溶于果汁中口服，10min后疼痛缓解，一般可维持6h。以后患者按此剂量每日口服4次。0.5％利多卡因l0ml加入适量糖皮质激素激素。0.5％一1.0％利多卡因8－l0ml。T2、T3交感神经节局麻药阻滞，必要时可用酒精损毁腰椎旁交感神经节，先注射2％利多卡因5ml，然后注射无水酒精1—3m1。 （１）激惹触痛型:临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触 摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛； （２）痹痛型:临床表现以对浅感觉减退和痛觉敏感为特征，伴有触痛； （３）中枢整合痛型:临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，由于中枢继发性敏感化异常改变为主要特征。 【治疗方案及原则】首先应强调PHN的临床治疗及结果是非常复杂和多变的，目前为止没有任何一种方法能够满意的缓解疼痛，只有采用合理的综合治疗方法才能够在临床上有效的缓解患者的剧烈疼痛、改善患者的生存质量。 1、药物治疗原则 （1）麻醉性镇痛药:麻醉性镇痛药（弱阿片类）可以用于PHN患者的治疗如：奇曼丁0.05-0.2/次，2次/日口服，临床上对部分患者有效。 （2）抗抑郁药:阿米替林(25-100 mg /日)、多虑平(25-150 mg /日)、赛乐特(25-75 mg /日)等,可作为常规使用,使用过程中应注意从小剂量开始并逐步增加剂量,防止发生显著的副作用，另外去甲替林、马普替林和Gabapentin（300-1500 mg /日）也可以使用。 （3）抗惊厥药:卡马西平(200-300 mg /日)和苯妥英钠(200-300mg/日),使用过程中应注意肝肾功能，特别是老年患者和长期服药的患者应该倍加小心。 （4）NSAIDs:早期可配合其他药物共同使用，应特别注意胃肠道系统的副作用,尤其老年人应予以特别注意消化道出血的危险,在一些临床病例可以毫无症状或主观感觉的突然发生大出血。 （5）普瑞巴林：新一代唯一具有治疗效应的离子镇痛药。必须注意计量调控以及副作用； ⑹局部用药:对于局部皮肤激惹症状明显的患者，即激惹触痛型后遗神经痛，资料报道使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和其他NSAIDs类乳剂或膏剂均能取得一定的治疗效果。 2、常用的综合治疗:我国常用的综合治疗包括中医中药、针灸、理疗等治疗有时可有效缓解患者的疼痛。 3、区域神经阻滞、交感神经阻滞和硬膜外腔注药区域神经或神经根注药：主要手段联合镇痛、抗抑郁等药物是缓解后遗神经痛患者剧烈疼痛比较有效的方法，尤其对于病程6个月效果比较理想。包括局部注药、神经干阻滞、椎旁神经根及颈、胸、腰交感神经节阻滞。硬膜外腔注药用于后遗神经痛的治疗其效果不确切，许多患者仅能暂时缓解疼痛，其效果不如外周神经根注药或交感神经节阻滞。 处方1：1%利多卡因或加用0.2%布比卡因，容量：5-10ml,用于交感神经节阻滞； 处方2：1%利多卡因或加用0.2%布