神經外科术后监护.docVIP

第10章 神经外科术后监护 术后患者占到神经科重症监护室（ICU ）住院患者的很大一部分，并且在很多中心，神经外科康复或术后病房与神经科ICU之间存在着密切的关系。一旦麻醉效应解除，针对可能发生的问题，神经科ICU可以比普通病房提供更多的特殊监护。由于这些预期的并发症实际上很少发生，受重症监护的病人多，而产生的病人日少。Knaus和他的同事发现，所有收入神经ICU的术后病人，只是为了“集中护理和加强监护”，实际上仅仅有15％的患者需要，并且进行积极治疗。例如，他们选出的82例神经外科住院患者中，仅有1例由于存在并发症接受了特殊治疗，并且没有一个通过生理监测发现异常。其它中心可把这作为大致的经验，具体数字有赖于有多少病人因创伤而收入院，以及做了多少急症动脉瘤手术。他们认为，增加普通病房的医务人员，比把神经外科术后病人收入神经ICU，可以提供更有效的护理。因为毫无疑问地会增加对这些“预期”患者使用神经ICU病床的情况的详察，同时，由于只有详细的描述与各种手术相关的不同问题，才有助于发现这些问题，罗列出主要的术后并发症很有必要（见表10.1）这里面许多知识来源于操作的细节，是必须掌握的神经外科手术实践知识，在神经外科和其它教科书中（2，3），以及本书的其它章节均有阐述，尤其是在关于脑肿瘤的神经ICU监护的第十六章。一些并发症是非特异的，与升高的颅内压，呼吸衰竭以及术后阶段出现的一般的内科问题相关。在这些内科问题中，最值得注意的是在术后可能会发生的不可预知的问题，如心肌梗塞（MI）,肺栓塞（PE）和肺炎。本章将对几种神经外科手术后，经常出现的神经ICU具体问题进行回顾。本章将不涉及恶性高热，呼吸合并症，或伤口问题等，一是因为这些问题比较少见，二是因为这些是外科问题，超出了本章的讨论范围，或着在其它地方已经讨论过（4）。 麻醉对神经外科患者的影响 这里主要的问题是把全麻的残留效应，与预示着术后颅内血肿或脑肿胀的昏睡状态和意识模糊状态区分开。这种鉴别不是很容易，因为神经病学上有一种共性的认识，那就是患有脑部疾患的病人更易受麻醉的影响。然而，我们观察到，对于术前完全清醒的病人，麻醉很少或不会产生更大，更长时间的影响。由于药理学的原因，麻醉后最初的几个小时，局灶的神经功能障碍可能加重，但是也许更令人吃惊的是麻醉很少影响局灶的症候群。例如，过去曾患卒中的病人经历全麻之后，很少病情恶化；但对那些全麻后通常会出现意识障碍加深的痴呆病人，情况可能不同（5）。然而，麻醉对于神经系统的影响是复杂的，常常包含抑郁性或兴奋性的影响，这要看所使用的药物。 关于麻醉的影响，最具指导意义的一项研究是由Rosenberg和他的同事们所做的（6）。他们记录了那些没有潜在神经功能缺失的患者的神经体征，这些患者正从氟烷，恩氟烷，和氧化亚氮（“平衡”）的麻醉中复苏。很自然，在全麻状态下瞳孔对光反射及睫毛反射消失。麻醉40分钟后，27例患者中的4例存在迟钝的瞳孔反射，3例有迟钝的睫毛反射。到病人完全清醒（可以从嘱）的时候，无论使用的是何种麻醉剂，两种反射都恢复正常。其它的反射对各种麻醉剂的反应不同。实际上，所有的吸入麻醉的病人都出现非持续性的阵挛，大约半数氧化亚氮麻醉的病人也出现这样的症状，出现的时段主要在麻醉后即刻无应答的阶段。氧化亚氮麻醉后，没有持续的踝阵挛，但在恩氟烷麻醉的病人中有半数发生。58％恩氟烷麻醉的患者，及37％氟烷麻醉的患者发生股四头肌腱反射亢进，但在氧化亚氮麻醉的患者中没有发生。Babinski氏体征发生在半数的安氟醚麻醉及1/4氟烷麻醉的病人中，氧化亚氮麻醉的病人中未见发生。跖反射在病人清醒后表现为屈曲。寒战，在安氟醚麻醉后最常见，更多的出现在无应答阶段，与体温并不相关。McCulloch和Milne的一项前瞻性研究发现（7），短暂的神经体征，在接受亚硝基安氟醚麻醉，而不是亚硝基异氟醚麻醉的外科手术病人中更普遍。在他们的经验中，股四头肌反射亢进和Babinski氏体征是麻醉后5到20分钟内，最常出现的体征，在神经功能正常的病人中，常常在1小时内消退。 我们见过神经外科病人在麻醉后的几小时中出现过以下短暂的神经体征，很明显都与麻醉剂，而不是操作过程有关。Babinski氏体征（以前不存在的）持续至术后2小时;在清醒病人中出现单侧瞳孔扩大（可能是一种埃迪瞳孔现象）；瞳孔分离；以前存在的轻偏瘫，在术后1到2小时略有加重；构音障碍加重；当然，还 表10.1 神经外科手术与主要的术后并发症 手术 并发症 处理 即刻 24~48小时 开颅术/肿瘤 （16章） 脑水肿 脑出血 硬膜下出血 帽状腱膜下脑脊液漏 脑血管痉挛 避免高血压 类固醇减量要慢 限制液量 CT扫描和临床观察 当有指征