普通外科围手术期疼痛处理专家共识.docxVIP

一、前言术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后出现的生理、心理和行为上的一系列反应，也是临床上最常见和最需紧急处理的急性疼痛。疼痛是机体对创伤或疾病的反应，它保护着机体免受进一步的伤害，同时给机体带来痛苦，影响患者的正常生活。疼痛既是患者的主观症状，也是反映伤病的客观体征；美国疼痛学会在 1995 年提出，应将疼痛列为与呼吸、脉搏、血压、体温并重的第五大生命体征。术后疼痛的短期不利影响有：增加氧耗量，导致冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加；疼痛使患者无法有力地咳嗽，呼吸道分泌物难以清除，术后肺部并发症风险增加；胃肠蠕动因疼痛而减少，延迟胃肠功能恢复；由于限制机体活动，加之神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态，可能会促进深静脉血栓形成；疼痛同时会导致患者焦虑、恐惧、无助、不满、挫折、沮丧等心理负面因素加重，并产生睡眠障碍。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛从而有可能发展为难以控制的慢性疼痛。普通外科病种多，手术复杂程度高，术后并发症的处理较为棘手。而近年来，随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，患者对镇痛的需求也日益增加。要求无痛，是患者的基本权利；及时明确术后疼痛原因，尽早、规范地镇痛以减轻患者的痛苦、加速患者康复是普通外科医师的职责，也是普通外科亟待解决的临床实际问题。本建议所涉及的疼痛处理限于普通外科围手术期疼痛的处理，不同于肿瘤患者的镇痛，本文不涉及对普通外科原发疾病的诊断和处理。同时本文仅为学术性建议，具体实施时仍需根据患者病情以及医院具体条件而定。二、疼痛的判定及评估术后疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。根据疼痛的程度，术后疼痛可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。轻度疼痛：在安静平卧时不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸时才会产生的疼痛；中度疼痛：在安静平卧时疼痛，并影响睡眠；重度疼痛：疼痛难以忍受，无法睡眠。对术后急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单。如需要量化疼痛的程度，可以选择量化方法。疼痛的常用评估方法有三种：数字评价量表法 (numerical rating scale，NRS)、视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS) 和 Wong-Baker 面部表情量表法。1．数字评价量表法：用 0 N10 代表不同程度的疼痛：0 为无痛，1—3 为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠），4~6 为中度疼痛，7—9 为重度疼痛（不能人睡或睡眠中痛醒），10 为剧烈疼痛。由医务人员询问患者疼痛的严重程度，做出标记，或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字（图 1）。此方法方便定量，目前在临床较为常用。图 1 ?数字评价量表示意图2．视觉模拟评分：一条长 100 mm 的标尺，一端代表无痛，另外一端代表剧烈疼痛。让患者在纸上或者测量尺上最能反映自己疼痛程度的位置上做出标记。评估者根据标记的位置评估患者的疼痛程度。3．面部表情量表法：这种方法是在模拟法的基础上发展而来的，较为客观，适用于老人、小儿、文化程度较低或认知功能障碍者。共有 6 种面部表情，包括从微笑、悲伤至痛苦哭泣的图画来表达疼痛的程度（图 2）。但国内患者文化程度层次差异大，此评分方法仍然存在难以操作的问题。图 2 ?面部表情量表示意图术后疼痛治疗效果的评估：应定期评价药物或治疗方法的疗效和不良反应，并据此作相应调整（表 1）。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。注：恶心、呕吐评分：以 VAS 法评为 O~10 分，1~4 分为轻度，5—6 分为中度，7N10 分为重度；镇静评分：0 分 = 清醒，1 分 = 呼之睁眼，2 分 = 摇能睁眼，3 分为不能唤醒；此表仅供参考，实际记录样式请依照各医院具体情况制定。三、普通外科镇痛常用药物介绍（一）常用镇痛药物1．对乙酰氨基酚：可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用。对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs) 相比副作用更少，它不刺激胃黏膜、不影响血小板功能。对乙酰氨基酚具有中枢性抗伤害作用，在细胞水平可抑制环氧合酶 (cycloxygenase，COX) 活性从而减少前列腺素生成，还可通过抑制下行的 5．羟色胺通路和中枢 L．精氨酸／一氧化氮通路发挥作用。单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每 4~6h 口服 10~15 mg/kg，日剂量不超过 4 000 mg 时不良反应小，过量可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。联合给药或复方制剂不超过 2 000 mg/d。2．非选择性 NSAIDs: 有效消除 COX 酶的生物活性同时抑制前列腺素的合成、聚积，通过阻断机体对内源性炎性因子的反应，达到