食品委托加工备案申请书食品委托加工备案申请书.docVIP

食品生产许可证 委托加工备案申请书 产品类别 与食品生产许可证一致 委托产品名称 与协议书一致 委托企业名称 与执照一致 （盖章） 联系电话 固话和手机 联 系 人 *** 被委托企业名称 与执照一致 （盖章） 联系电话 固话和手机 联 系 人 *** 申请日期 年 月 日 武汉市食品药品监督管理局印制 一、委托企业基本情况 企业名称 与执照一致 住 所 ?与执照一致 邮政编码 ? 电 话 传 真 ? 电子邮箱 ? 组织机构代码 ?与代码证一致 经济类型 与执照一致? 工商登记机构 ?与执照一致 营业执照注册号 与执照一致 成立日期 ?与执照一致 经营期限 与执照一致? 固定资产（万元） ? 注册资金（万元） ? 年总产值 年销售额 年缴税金额 年利润 法定代表人 ? 企业负责人 ? 质量保证负责人 ? 联系人 从业人员总数 专业技术人员数 二、被委托企业基本情况 企业名称 ?与执照一致 住 所 ?与执照一致 生产地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 （与生产许可证一致） 邮政编码 ? 电 话 传 真 ? 电子邮箱 ? 组织机构代码 ?与代码证一致 经济类型 ??与执照一致 工商登记机构 ??与执照一致 营业执照注册号 ??与执照一致 成立日期 ?与执照一致? 经营期限 ?与执照一致? 固定资产 ? 注册资金 ? 年总产值 年销售额 年缴税金额 年利润 法定代表人 ? 企业负责人 ? 质量保证负责人 ? 联系人 从业人员总数 专业技术人员数 生产许可证编号 与生产许可证一致 生产许可证 有效期 与生产许可证一致 获证产品名称 与生产许可证一致  三、委托合同情况 委托产品名称 与合同一致 委托产品单元 与生产许可证一致 委托合同编号 与合同一致 合同期限 与合同一致 合同总产量 与合同一致 合同总产值 与合同一致 合同公证单位 （无公正不填） 合同公证时间 （无公正不填） 四、委托加工产品标注式样 另附 五、提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 页数 委托双方营业执照复印件（需年审） 2 委托双方代码证复印件（需年审） 2 委托方食品流通许可证（委托方无QS证时） 1 委托双方食品生产许可证复印件 2 委托加工合同 1 产品标注复印件 委托加工备案企业承诺书 1、委托加工备案所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，没有弄虚作假。 2、当企业名称、住所、生产地址、委托加工事项等备案重要信息发生变化时，保证及时提出重新备案。 3、自觉遵守国家的有关规定，接受各级食品生产监管部门依法实施的监督管理，应如实提供有关情况和材料，积极配合对备案情况实施的监督检查。 委托企业（盖章） 年 月 日 被委托企业（盖章） 年 月 日 辖区食品药品监督管理局 意 见 被委托企业（生产方）所在辖区食品药品监督管理局备案意见 备案号: 武食备**-2011-*** 受理日期：2011年**月**日 有效期：2011年**月**日至201*年**月**日 （注意：备案号中前“**”为各的代号中间的年代号，“***”为序号 经手人（签字）： 年 月 日（盖章）