第一篇 第十章 第一节 循环系统.docVIP

第一篇 总论 CICU常见术后症候群及处理 第一节 循环系统 （撰写：徐卓明 审校：苏肇伉 陈玲 字数：38911） 一. 术后低心排出量综合征 病因 诊断要点 治疗策略 血管活性药物 处理常规 新生儿低心排出量综合征 二. 心律失常 病因 治疗策略 心动过缓 过早搏动 扑动与颤动 电解质失衡及药物作用对EKG的影响 抗心律失常药物 三. 高血压 病因 诊断要点 治疗策略 四. 术后反应性肺动脉高压及危象 病因 诊断要点 治疗策略 肺动脉高压危象 处理常规 五. 心脏骤停和心肺复苏 心脏骤停 心肺复苏 复苏后的治疗 处理常规 六. 心包积液和心包压塞 心包积液 心包切开综合征 心包压塞 一. 术后低心排出量综合征 术后低心排出量综合征 (LCOS) 是指心脏手术后早期心输出量暂时性的降低，常发生于心室前、后负荷，心肌收缩力和心率、心律异常时以及与手术相关因素。 【病因】 先心病术后并发LCOS是多因素的，包括： 与手术相关因素 残余或残留的解剖问题，如：TOF根治术后残余VSD或术前漏诊的肌部VSD； 手术操作，如：TOF根治术时右心室切口造成右心室功能障碍，手术直接对冠状动脉的损伤、牵拉、水肿影响冠状动脉血供； 与手术相关的心肌功能障碍，如：缺血-再灌注损伤、CPB和低温的影响、心肌保护不足。 前负荷增加 充血性心力衰竭； 术后外周阻抗增高，或高浓度正性肌力药物导致外周血管收缩； 心动过缓； 容量超负荷（补液量过多、速度过快，尤其ASO、TAPVC、瓣膜整形术后）； 前负荷减少 出血或过分利尿致低血容量血症； 毛细血管渗漏； 体循环血管扩张（如：应用血管扩张剂）； 严重的右心室功能衰竭； 正压通气； 心包压塞； 右心室后负荷增加 肺动脉高压及危象； 右心室流出道梗阻性疾病术后残余梗阻； 肺静脉梗阻； 低血容量血症（如：出血、过分利尿）； 正压通气； 红细胞增多症； 左心室后负荷增加 左心梗阻性疾病术后残余梗阻（如：LVOTO、主动脉弓降部残余梗阻）； 体循环阻力增加； 体循环高血压； 外周血管收缩； 容量超负荷； 心包填塞； 低氧血症； 酸中毒； 心肌收缩力降低 术中心肌保护不佳，心肌切开、异常肌束切除、不适宜补片等； 充血性心力衰竭； 酸中毒； 高碳酸血症； 低氧血症； 电解质失衡（高钾、低钾、低镁、低钙等）； 冠状动脉血供受损导致心肌缺血、梗塞； β-受体阻滞剂； (9) CPB引发的炎性反应； 心动过速 术后体内儿茶酚胺类水平增高； 低血压、低血容量； 肺不张、胸腔积液等 发热； 激惹、躁动； 恐惧； 疼痛； 心律失常（如：SVT、JET）； 心动过缓 窦房结功能障碍（如：SSS）； 心律失常（如：CHB）； 颅内压增高； 【诊断要点】 临床症状与体征 LCOS的症状及体征表现为体静脉、肺静脉充血及体循环血流量不能满足器官的灌注。 (1) 体循环静脉充血 表现为肝脏肿大、胸腔积液、腹水及末梢水肿。 (2) 器官灌注不足 典型症状为心动过速、末梢灌注差、少尿、代谢性酸中毒。严重时导致难以纠正的代谢性酸中毒及多脏器功能衰竭，包括急性肾功能衰竭、中枢神经损害及消化道并发症。毛细血管充盈时间及中心-脚趾温差，往往亦能反映组织灌注的情况。血压并不能够反映组织灌注程度。 (3) 心功能失代偿表现 尽管LCOS可引起低血压，但是低血压及心动过缓常是LCOS晚期的表现，发生于心脏停跳前数分钟。 2. 典型表现 心动过速、低血压、少尿 ( 1 ml/kg/h)、肝脏肿大、中枢高热、灌注不足 (末梢湿冷) 或心脏骤停。 3. 实验室检查 (1) 心脏指数 (CI) 2.0 L/min/m2，动脉－混合静脉血氧饱和度差≥30%； (2) 混合静脉血氧饱和度 50%； (3) 代谢性酸中毒（两个连续监测的血气分析提示BE值小于-4）； (4) 血清乳酸变化率 0.75 mmol/L/h。 注：正常小儿CI 3 L/min/m2，2-3 L/min/m2为中度心排量减少，2 L/min/m2为严重心排量减少。 【治疗策略】 LCOS的治疗基于其病因，心输出量取决于心率和每搏量，每搏量取决于前负荷、后负荷和心肌收缩力。因此，治疗集中于优化前、后负荷，尽快诊断残余心脏缺损，预防低氧血症、贫血、酸中毒、电解质失衡，以及合理应用改善心肌收缩功能的药物 (见表1-10-1-1和图1-10-1-1)。此外，对于估计术后出现右心衰竭的患儿，心房水平留有右向左分流有利于心功能的恢复。 尽早诊断残余或残留的心脏缺损 (1) 未纠正的解剖缺损，如流出道梗阻或瓣膜关闭不全会减少有效搏出量，增加心肌氧耗。同样，心内左向右分流造成肺血流过多，体循环血流减少。 (2) 通过观察留置的心内导管压力和氧饱和度以及经