β 受体阻滞剂在慢性心力衰竭的临床应用.docVIP

β 受体阻滞剂在慢性心力衰竭的临床应用 卫生部中日友好医院柯元南 大家好，现在我给大家介绍 β 受体阻滞剂在慢性心力衰竭的临床应用。 这是 β 阻断剂的一个发展的历史， β 阻断剂它是在1958年发现，但是发现肾上腺，肾上腺素在1894年，发现 β 受体是在1948年，发现 β 受体阻滞剂在1958年1964年第一个 β 阻断剂上市。 β 阻断剂它广泛的用于高血压冠心病，近些年来用于心力衰竭的治疗，在04年在欧洲有 β 阻滞剂的专家共识，09年中国也有一个 β 阻滞剂的临床使用的专家共识。 β 阻断剂它不断给我们带来惊喜，它是20世纪药理学和药物学的治疗学的重大进展的里程碑之一，自从200年前发现洋地黄以来 β 阻断剂是药物防治心脏疾病的最伟大的突破。 β 阻断剂它有四个在心血管领域有四个强适应证，心力衰竭是第一个，第二个是心肌梗死，以后第三是冠心病有高危因素的，第四个是冠心病合并糖尿病或者高血压合并糖尿病。 β 阻断剂它主要是通过阻断 β1 受体， β1 受体对心肌作用是减慢心律、降低心肌收缩率，对肾脏的作用是减少肾素的分泌，对交感神经系统是降低交感的活性，它主要是通过阻断 β1 受体而发挥治疗作用。 β 阻断剂目前是慢性心力衰竭的基本治疗。 对心力衰竭的认识它是在逐渐演变的，在40年代的时候主要是用洋地黄和利尿剂来治疗心力衰竭的。在60年代用由于对心脏心衰时候的血流动力学的研究，用血管扩张剂和正性肌力的药物来减轻左心室壁的张力来治疗，改善心衰病人的血流动力学，来治疗心力衰竭的。从90年代开始就广泛的使用，由于对心衰的神经内分泌的机制研究的深入，就开始用转化酶抑制剂、 β 阻断剂等其他的阻断神经内分泌的活性的药物来治疗心力衰竭，所以心力衰竭随着对它病理、生理认识的深入，它的治疗在不断地改进。 目前认为慢性心衰发生的机制主要是由于交感神经的激活还有内分泌的过度激活，特别是RAS系统就是肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活，然后导致了心肌的重构，心肌重构它和神经激素之间是互相影响的，交感神经和RAS系统的激活，内皮素的激活可引起心肌重构，心肌重构以后它反过来又导致了交感神经的进一步的激活，这是个恶性循环。所以治疗慢性心衰的关键要抑制神经内分泌的过度激活。 这是慢性心衰时心肌重构的左心室重构的过程，从左到右，先左心室先肥厚，左心室腔不大，然后慢慢变成左心室壁变薄，最后是左心室腔扩大，心室壁变薄了这是在心衰随着左室的重构心功能逐渐地恶化。 这个叫V-Heft2的研究就证明，血浆去甲肾上腺素和病死率是相关的。这是三条线，最下面的紫色的他血浆的去甲肾上腺素是比较低的它的死亡率就累计的病死率就低，上面蓝的这条线去甲肾上腺素的水平是最高的他死亡率也是最高。 又一些研究就证明就衰竭和非衰竭的心脏他 β1 和 β2 受体的密度是不一样的，衰竭的心脏他受体的密度就降低， β1 的受体和 β2 受体。 现有的资料表明慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌的重塑， β1 受体信号转导它的致病性明显的大于 β2 受体和阿尔法1受体， β1 受体通路是最主要的心脏活性通路这就是 β 受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本的机制和基础。 这是个RAS系统肾素血管紧张素系统，药物对系统的就是血管紧张素原他在肾素的作用下转变成血管紧张素1，然后再在血管紧张素转换酶的作用下转变成血管紧张素2，血管紧张素2作用于APE受体，心血管的APE受体而发生生理学的效应。所以要阻断血管紧张素2的受体它要用ARB，阻断血管紧张素一转变成血管紧张素2要用转换酶抑制剂，而阻断血管紧张素原转变成血管紧张素1要用的肾素的抑制剂， β 阻断剂它就可以抑制肾素的活性使得血管紧张素原比较少的转变成血管紧张素1而进入到RAS的循环里面，这是循环紧张素转换酶抑制剂它作用的部位，这是ARB就是血管紧张素受体拮抗剂它作用的部位。是 β 受体阻滞剂作用的部位它使用 β 阻断剂以后它可以引起肾素的水平的下降，从而对RAS系统起到抑制。 用 β 阻断剂它可以抑制交感，直接抑制交感神经减少肾素合成它可以抑制血管紧张素，转换酶抑制剂和ARB作用于血管紧张素的系统，安体舒通作用于醛固酮系统所以整个目前的改善治疗心衰的药物主要是集中在肾素、血管紧张素、醛固酮系统的一致上就是这三类的药起着举足轻重的作用。 β 阻断剂治疗心衰首次报告是在1975年因为 β 阻断剂由于对心肌有负性肌力的作用所以一般的在以前它是禁忌用于心力衰竭的，但是首次报告就是Waagstein在1975年报告 β 阻断剂用于治疗心力衰竭。1979年发现 β 阻断剂可以延长寿命从96年到现在利用卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔在很多的大规模临床实验中得到证实可以改善心衰病人的生存率。 β 阻断剂治疗心衰他作用的环节是多方面的，包括降低交感张力减少细胞凋亡，抗氧化应激