小儿耳鼻喉科麻醉的病例讨论_图文.pptVIP

小儿耳鼻喉手术的麻醉 一般情况及病情简介 患儿，男，3岁，10kg，近半年，睡眠打鼾，经常咽痛发热，为求诊治入院。近期偶有咳嗽咳痰，无发热，自服化痰止咳糖浆，血常规检查：白细胞11×109/L。术晨再检血常规：白细胞9×109/L，余未见异常。肺部听诊：双肺呼吸音粗。诱导前与患儿家属及术者沟通，告知术中可能出现的麻醉危险，家属表示愿意承担一切风险，经三方同意后实施全麻。 术前诊断 分泌性中耳炎 慢性扁桃体炎 腺样体肥大 拟行手术 双侧鼓膜切开术 鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术 麻醉诱导 面罩吸氧，心电监护，HR122次/分，SpO299%。 静注芬太尼10ug，顺式阿曲库胺1mg，丙泊酚20mg，地塞米松1mg，两分钟后插入4.0号气管导管，深度为14cm，固定于下唇中央。诱导过程平稳，患儿无呛咳及体动。 麻醉维持 丙泊酚6～8mg/kg·h，瑞芬太尼10～20ug/kg·h持续静脉输注。心率维持在100～120次/分。潮气量100ml，呼吸频率25次/分，维持PetCO228～30mmHg。术中追加一次芬太尼20ug。手术结束前5min停药。 手术过程顺利，患儿生命体征平稳，手术历时1小时10分。 麻醉恢复 术毕即刻吸引气管，有极少量分泌物。吸引口腔，有少量分泌物，无活动性出血。排空气管插管套囊，手控呼吸未见漏气。 术毕10min再次吸引口腔，患儿呛咳，稍后平复，片刻血氧饱和度急速下降，手控通气，阻力大，胸廓无起伏，血氧降至20%以下，心率下降，给予阿托品0.5mg静注，拔除气管导管，快速手控给氧，血氧回升至96%，心率160次/分。 持续手控通气约十分钟，患儿偶有呼吸动作，给予新斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控辅助通气的过程中，再次出现血氧下降，气道阻力大的情况，给予琥珀胆碱20mg，正压通气，血氧饱和度上升。 患儿自主呼吸逐渐恢复，频率慢，吸气费力，三凹征明显，可闻及吸气性喉鸣音。 自主呼吸恢复的过程持续了40min，在此期间血氧饱和度间断性下降，适时给予面罩加压通气给氧，在吸入纯氧情况下，血氧饱和度维持在93%左右。 分析其原因如下: 喉痉挛 上呼吸道感染导致分泌物增多 麻醉药物的应用 其他原因 如何进一步处理? 整个过程中患儿未清醒，术毕40min，给予纳络酮0.1mg， 5min后患儿哭闹，肢体活动有力，呼吸频率加快，吸空气血氧饱和度可维持在95%，继续观察半小时，患儿生命体征平稳，安静入睡，呼之睁眼，送回病房。 术后第二日随访，患儿良好，未见并发症。 小儿全麻诱导 麻醉诱导方法的选择取决于许多因素:患者的病情、手术过程、患儿的紧张程度、配合程度和交流能力等。 吸入麻醉诱导常常能避免诱导期的哭闹。但诱导期是最危险的阶段，因为非常容易错误判断麻醉深度，抑制心肌。一旦诱导完成，应迅速降低吸入浓度，并立即建立静脉通路。在无静脉通道的情况下加深麻醉是危险的。 静脉诱导是最可靠和迅速的诱导方法,主要缺点是建立静脉通道可能非常痛苦并让小儿产生恐惧。全凭静脉诱导是我科常用小儿全麻诱导的方法。 静脉全麻快速诱导 药名 常用量(mg/kg) 氯胺酮 1-2 咪唑安定 0.1-0.4 异丙酚 3.0-5.0 罗库溴铵 0.6-0.9 顺式阿曲库铵 0.1-0.15 芬太尼 1-2μg/kg 肌注药物诱导：适用于不能合作者。常用药物为氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定0.2-0.5mg/kg，待患儿神志消失后开放静脉。 目前小儿耳鼻喉科理想的麻醉状态是镇痛、镇静以及肌松在保持稳态情况下消除自主神经反射。阿片类药能减轻术前疼痛和焦虑，降低体神经和自主神经对气道操作时的应激反应，提高血流动力学稳定性，与丙泊酚及其他镇静催眠药产生协同作用，减轻或消除对快速诱导插管及其他伤害性刺激的反应。 静脉全麻维持 芬太尼：是小儿麻醉常用的麻醉性镇痛药。芬太尼的主要优点是起效快，心血管反应小。但麻醉所需的剂量个体差异很大，而且对于耳鼻喉科的一些短小手术的麻醉，应用时要注意其剂量。大剂量反复应用或以较快速度输注芬太尼,可能产生明显的自主呼吸抑制。 麻醉苏醒期并发症接近30%，这与小儿本身的解剖生理特点有关。 小儿呼吸道黏膜组织娇嫩，扁桃体和腺样体手术部位深、视野小,手术部位又与气道相关，容易发生出血、上呼吸道狭窄、误吸、喉痉挛、缺氧等。 咽喉部是迷走神经敏感区域,应激反应较其它部位手术更为强烈,