超纯透析液的临床应用_图文.pptVIP

* 这是我们国家的透析用水情况。上海市对10家医院的透析用水和透析液细菌污染情况进行了调查， 结果显示有3家医院的细菌含量不符合要求，两家医院的内毒素水平不符合要求。 * 为什么浓缩液这么容易污染？我们知道早先透析液是醋酸盐透析液，盐的含量3.5 mmol/l，PH3.5。通常在盐含量高，又是酸性环境的时候细菌不容易生长。但是由于醋酸盐进入血流，必须经过肝脏，转化成碳酸盐才能起到缓冲碱的作用，而且患者容易出现醋酸不耐受的症状。由于碳酸氢根是人正常生理的缓冲碱，因此目前都应用碳酸氢盐透析液，为了避免形成钙沉淀和细菌繁殖，分成A浓缩液和B浓缩液，并在A浓缩液中加入醋酸。 A浓缩液中盐的含量3.5 mmol/l，PH3.5，因此抑制细菌生长。B浓缩液主要是碳酸氢盐浓缩液，其中盐的含量=1.2 mmol/l，PH=8。因此在这样的环境下有些细菌是可以生长的，尤其是在室温或低于室温的情况下，因此在一般的储存条件下B浓缩液可以繁殖细菌。 * 综上，从水处理系统一直到透析器，这是一个完整的卫生连锁体系，哪一个环节的卫生品质都很重要。正如任意的一条锁链一样，它的强度仅仅取决于最最薄弱的链接！因此尽可能确保每一个环节的卫生品质，保持卫生连锁的完整性是血液透析治疗发展的必然趋势。 超纯透析液的临床应用 透析用水和透析液的生物学标准 ? 2007, Gambro Lundia AB 标准 水 标准透析液 超纯透析液 置换液 ISO(1998) 100 5 100 1 NS NS ISO(2002) 100 1-(5) 100 0.5 NS NS ISO(2009) 100(干预50) 0.25 培养条件：TGEA/R2A，7天，20℃ 100(干预50) 0.5 培养条件：TGEA/R2A，7天，20℃ 0.1 0.03 无菌 无致热源 瑞典（1979） 100 0.25 100 0.25 0.1 0.03 10-6 0.03 AMMI(1996) 200 2(干预1） 2000 NS NS NS 中国(2006) 100 1-(5) 100 0.5 NS NS 单位：细菌(CFU/ml) 内毒素(EU/ml) 超纯透析液定义 ? 2007, Gambro Lundia AB 标准 透析用水 标准 透析液 + 浓缩液 + 消毒 超纯 透析液 + 超滤 无菌 无热原液体 +超滤 Max: 100-200 100-200 0.1 10-6 CFU/ml Max: 0.25-2 0.25-2 0.03 0.03 EU/ml Ref: Ledebo, Blood Purif, 2004 多次使用 一次性 卫生品质不好的透析液有什么危害？ ? 2007, Gambro Lundia AB ? 2007, Gambro Lundia AB 内毒素的成分及分子量 外源性热原 分子量 细胞壁成分 脂多糖（LPS） 脂质A相关LPS片段 其他LPS片段 105～9 ?105D 2 000～4 000 8 000 肽聚糖（Peptidoglycans） 胞壁酰二肽(muramyl-peptides) 1 000～20 000 400～1 000 分泌的活性毒素 内毒素A 内毒素A片段 66 000 5 000 其它外毒素 20 000～50 000 透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流 ? 2007, Gambro Lundia AB 反弥散 反超滤 ? 2007, Gambro Lundia AB According to Schindler et al, KI, 1990 内毒素诱导炎症反应 激活 IL-1,IL-6, TNF 氧化应激 白蛋白合成 CRP 修饰蛋白 修饰脂蛋白 Β2-M产生 心血管疾病 血管病变 淀粉样变性 内毒素 炎症 营养不良 感染 心脑血管疾病 Β2-M相关骨病…… 炎症可严重影响患者的预后 ? 2007, Gambro Lundia AB 0 0.6 0.2 0.8 C-reactive protein(n= 176) 0 生存率 0.4 12 24 36 48 60 时间 (月) 10 mg/l 10 mg/l 1.0 0.6 0.2 0.8 IL-6(n = 111) 生存率 0.4 12 24 36 48 60 1.0 3 pg/ml 3–11 pg/ml 11 pg/ml 时间 (月) Ref: Stenvinkel, Blood Purif, 2001 Ref: Stenvinkel, unpublished data DOPPS研究中内毒