病例讨论(新生儿)_图文.pptVIP

病例讨论 病 例 介 绍 生后4天男婴 主因呼吸促、吐奶伴发热1天 生后3天（入院前1天）发现患儿呼吸急促、吐奶，反应弱、纳奶差、体温增高至38.4℃ 未出现阵发性青紫、呻吟及吐沫 曾接受“氨基苄青霉素”治疗，效果不明显 妊娠生产史 G2P1,G36+3W 母亲患妊娠高血压，经硫酸镁治疗效果不佳，故行剖腹产 出生体重2050g 生后Apgar评分： 1、5、10分钟均为10分 物理检查 体重：2250g 身长：43cm 头围：32.5cm 呼吸：68次/分 心率：150次/分 血压：53/32mmHg 早产儿貌，反应可，呼吸促， 未吸氧下口周发绀，自动体位， 皮肤光滑，无黄染、皮疹及出血点 浅表淋巴结未及 头、眼、耳、鼻、颈部未见异常 物理检查 呼吸促，双肺呼吸音粗、未闻干湿罗音 心前区无膨隆，心音有力，未闻病理性杂音 腹平软，未见肠型及蠕动波，肠鸣音存在，肝肋下及边，脾未及 四肢活动自如，新生儿生理反射弱 肛门存在，男婴外生殖器 门诊辅助检查 血常规 ： WBC:16.6×109/L N:87.5% Hgb:16.7g/L Plt:75×109/L 胸部正位X片： 双肺纹理多，毛糙， 左上肺、右下肺可见片状影， 心影丰满，双膈（－） 住院诊断： 新生儿肺炎 早产儿（适于胎龄儿） 诊疗计划： 鼻导管吸氧 “舒氨西林”抗感染 保温 经口＋胃肠外营养 维生素K1预防出血 入院后病情变化（一） 9月20日 住院后24小时出现 腹壁及双下肢硬肿 体温36℃ 胃潴留明显 血气分析及微量生化 微量血糖38mg/dl 诊断及治疗（一） 代谢性酸中毒 5%NaHCO3 3ml/kg 低钠血症 3%NaCl 6ml/kg 低钙血症 10%GS-Ca 2ml/kg 低糖血症 25%GS 2ml/kg 呼吸性酸中毒？ 代谢性酸中毒的治疗原则 判定酸中毒程度 pH 7.25～7.35 ≤7.20 所需NaHCO3量（mmol) ＝（期望HCO3-－实测HCO3-）×Kg×0.2/0.5 确定酸中毒的性质 正常AG性 高AG性 改善缺氧状态 终止无氧代谢 监测或纠正通气功能 控制PaCO2的水平 低钠血症的治疗原则 需钠量（mmol) =(血清钠期望值－血清钠实测值） ×0.6×体重（kg) ＊ 0.6代表总体水的估计值 血清钠期望值一般为125mmol/L ＊ 3%NaCl与0.9%NaCl的区别 低钙血症的治疗原则 在心电监测下静脉滴注或推注 负荷量：10%GS-Ca 1.5～2.0ml/kg 维持量：100mg元素钙/kg/d，IV×3天 口服钙片＋维生素D3 注意低镁血症 入院后病情变化（二） 9月21日7AM～9AM 硬肿加重 呼吸促、不规则 眼睑抽动 血气及微量生化 微量血糖：35～46 诊断及治疗（二） 为何代谢性酸中毒纠正不理想？ 为何PaCO2水平在升高？ 为何氧分压在降低？ 是否还可应用NaHCO3纠正酸中毒？ 禁食 NCPAP——机械通气 25%GS 2ml/kg 3%NaCl 2ml/kg 5%NaHCO3 3.5ml/kg NCPAP 入院后病情变化及治疗（三） 9月21日5pm 脓血便 全身少许出血点 DIC？ 出、凝血时间延长 微剂量肝素 15U/kg Q12H×3次 冰冻血浆 弥漫性血管内凝血（DIC） 发生在多种疾病过程中的一种严重的病理过程 感染、缺氧是引起DIC的基础病因 其症状多变，出血为主要临床表现 临床观察中难以区分高凝期、低凝期和纤溶亢进期 诊断标准明确，临床治疗困难 早期诊断 早期预防 早期治疗 DIC的防治原则 病因治疗 替代治疗—补充凝血因子 新鲜冰冻血浆—↑凝血因子 血小板—↑血小板 冷凝集物—↑纤维蛋白原 抗凝治疗—肝素的应用 肝素的应用 经典肝素剂量：50～100u/kg/次，Q4H ＊肝素钙优于肝素钠 小剂量肝素持续静脉滴注： 负荷量 25～35u/kg 维持量 10～15u/kg/h ＊生理盐水稀释，以防降低肝素活性 微剂量肝素皮下注射： 20～40u/kg/次，Q12H ＊操作简单，吸收缓慢而均匀， 不需实验室监测，出血性副作用极少 DIC的诊断原则 临床与实验室相结合 动态监测化验结果 预防、诊断、治疗相依托 入院后病情变化（四） 血气及微量生化检查结果 诊断及治疗（四） 低钾血症出现的时间 如何及早诊断低钾血症 低钾血症的危害 低钾血症的治疗 （NS 4ml+15%KCl 1ml) 2.5ml/hr 高浓度氯化钾疗法（Concentrated potasium ther