上消化道大量出血病人的护理__培训课件.pptVIP

* 食管疾病 :食管炎，食管癌，食管损伤（如食管贲门粘膜撕裂综合征） 。胃十二指肠疾病 :消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎，胃癌，胃血管异常（如动静脉畸型，胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病变等 ），其它肿瘤（平滑肌瘤 、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤等），胃粘膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转，膈裂孔疝，十二指肠憩室炎，急性糜烂性十二指肠炎，胃手术后病变（吻合口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌） ，其它病变。 * 肝硬化，肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征），门静脉阻塞。 * 胆道出血：结石、癌、蛔虫 * 应激相关胃粘膜损伤（stress-related gastric mucosal injury） 各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃粘膜损伤，可发生出血，发生大出血以溃疡形成时多见。 * 溃疡出血占50%以上。 急性胃黏膜糜烂包括应激相关胃粘膜损伤 ，以及NSAID及其它药物引起的糜烂 * 呕血多棕褐色呈咖啡渣样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。 * 一般表现：头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。 严重者呈休克状态：表现为烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变窄、心率加快，尿量减少。 * * 引起发热原因尚不清楚，可能与循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍，再加以贫血的影响等因素有关。 * 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠性氮质血症。 血容量减少及低血压，导致肾血流量减少，肾小球过滤率下降，亦可引起一过性氮质血症。 * 有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹；有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现；对同时存在2个或多个病变者可确定其出血所在。 在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。 * 某些特殊情况，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗。 * * * 输血量视病人周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化病人宜用新鲜血。 升压药不应常规应用 下列情况为紧急输血指征：①病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%）；③血红蛋白低于7g/L或红细胞压积低于25%。 * 垂体后叶素(VP)0.4u/min静脉点滴，可收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达到止血效果，止血率60％左右。VP副作用有腹痛、血压升高、心绞痛等，有心血管疾病者禁用。 高龄病人慎用安络血和止血敏 * 经颈静脉肝内门体分流,TIPS 经颈静脉肝内门体分流术 经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portalsystemic shnnt TIPS)可用于难治性腹水病人。术后门脉压力下降，服利尿剂容易控制腹水。仅用于排放腹水治疗无效的难治性腹水、肝性胸水和功能性肾功能不全的病例。这种分流术本身可致肝功能进一步损害。 * 除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，习惯上又称为非曲张静脉上消化道出血，其中以消化性溃疡所致出血最为常见。 急性出血期予静脉途径给药，如西米替丁0.8/qd，法莫替丁60mg/qd 。奥美拉唑40mg/qd或bid，losec40mg/qd或bid，可静脉推注或滴注。 手术治疗 内科积极治疗仍大量出血不止危及病人生命，须不失时机行手术治疗。不同病因所致的上消化道大出血的具体手术指征和手术方式各有不同，详见有关章节。 介入治疗 病人严重消化道大量出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。 * 大便情况：次数、色泽、软硬度。 全血分析：血氨再次升高 二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全