如何写好病历__培训课件.pptVIP

谢 谢! Company Logo Company Logo 这是为什么ne~~？ 入院记录 （转入记录） 患者入院或转入后24小时内完成 首次病程记录 （转入首程） 入院后8小时内完成。如经治医生不在班，无法在规定时间内完成，应由值班医生按时完成。 日常病程记录 （1）病危患者至少1次/日，根据病情变化随时书写病程记录。 （2）病重患者至少1次/2日。 （3）病情稳定者，至少1次/3日。 （4）入院前三天连记三日病程。 （5）手术前一天必须有病程记录。 （6）术后连记三日病程。 （7）出院前一天必须有病程记录。 上级查房记录 （1）上级医生首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 （2）每周必须有一次科主任查房记录。科主任不在位时，指定专人代为查房。 （3）病危患者1次/日。 （4）病重患者至少1次/2日。 （5）抢救记录中一定要有上级医生在抢救现场参与抢救的记录。 （6）术后三天内必须有术者和上级医生查房记录。 （7）出院前一天病程记录中要有上级医生同意出院的记录。 抢救记录 因抢救急危患者，未能及时书写，在抢救结束后6小时内据实补记。 交（接）班记录、转科记录 交班记录应在交班前由交班医生完成。 接班记录应由接班医生在接班后24小时内完成。 转科记录由转出科室医生在患者转出科室前完成（紧急情况除外）。 交（接）班记录、转科记录应包括的内容参考阶段小结。 阶段小结 住院时间较长患者，由经治医生每月做一次病情及诊疗情况总结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 出院记录 死亡记录 应在患者出院或死亡后24小时完成。 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 应于患者出院或死亡后24小时内完成 死亡讨论 应在患者死亡后一周内完成 手术科室相关记录 （1）术前一天必须有病程记录。 （2）术前必须有第一术者看病人记录。 （3）术前必须有麻醉师查房记录，由经治医生在术前小结的术前准备中记录其意见。 （4）术前必须有术前小结，中等以上、病情较重，手术风险难度较大，本院首次开展的新手术，未定术式，特殊手术等要有术前讨论。（5）手术记录必须在术后24小时内完成。（6）术后当天必须有病程记录。（7）术后必须有连续三天的病程记录。 （8）术后三天内必须有术者、上级医生查房记录。 （9）麻醉前（后）访视记录在麻醉前和麻醉实施后完成。 （10）手术安全核查记录在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前完成；手术清点记录在手术结束后即时完成。 辅助检查完成时间 住院要有三大常规检查。住院48小时应有血尿常规结果 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体。 Company Logo Company Logo