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不明原因肺炎个案调查表 篇一：不明原因肺炎病例个案调查表 不明原因肺炎病例调查表 1.病例一般情况 1.1姓名：若为儿童，请填写家长姓名 1.2性别：□男□女 1.3民族： 1.4出生日期：□□□□年□□月□□日（阳历）（如不详，则实足年龄：□□岁或□□月） 1.5职业：□幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □工人 □商业服务 □民工 □农民 □牧民 □渔(船) □民干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 1.6现住址：省市 县(区)乡(街道) 村(栋)组(单元)号 1.7学习或工作单位： 1.8联系电话:(1)手机(2)家庭电话 (3)其它联系人电话 2.病例的发病、就诊与报告经过 2.1发病日期：□□□□年□□月□□日 2.2前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是 □否 □不知道 2.3若自行服药，则服药种类： 2.5病例的报告单位(具体到科室)： 2.5.1联系方式:(1)电话:(2)传真: (3)E-mail: 2.5.2网络直报时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 3.病例的临床表现和实验室检查 3.1首发症状(描述)： 3.2流感样表现: □发热：体温(范围)持续时间: □寒战 □咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻□结膜炎 3.3其它临床表现(描述): 3.4血常规： 第1次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％ 检测单位: 第2次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％ 检测单位: 第3次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％ 检测单位: 3.5Ｘ线检查（检查时间、结果、单位）： 第1次:□月□日， 检测单位: 第2次:□月□日， 检测单位: 第3次:□月□日， 检测单位: 3.6CT检查（检查时间、结果、单位） 第1次:□月□日， 检测单位: 第2次:□月□日， 检测单位: 第3次:□月□日， 检测单位: 4.流行病学史 4.1病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？ □是 □否（如否，请跳转至第2题） 地点1： 国家省市县（区）乡（镇）村 地点2： 国家省市县（区）乡（镇）村 地点3： 国家省市县（区）乡（镇）村 所去地点是否为以下区域？ （1）动物禽流感疫情发生的疫区 □是 □否 （2）SARS疫区 □是 □否 （3）鼠疫疫区 □是 □否 （4）其他传染病疫区 □是 □否 （由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区） 4.2发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？□是 □否 注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。 如果是，请提供这些病例的姓名和联系方式： 病例1：联系方式：病例2：联系方式：病例3：联系方式：4.3病例发病前14天接触动物的情况： 4.3.1发病前7天内，是否接触过病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境？ □是 □否 4.3.2发病前14天内，是否到过有活禽交易、宰杀的农贸市场？□是 □否 4.3.3发病前14天内，是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作？□是 □否 4.3.4发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史（如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物（如粪便）等）？□是 □否 4.3.5除此以外，发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物？（□是 □否）是否与正常活禽有过近距离（1米以内）接触？（□是 □否） 4.4病例是否有下列高危职业史？ 4.4.1是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员？□是 □否 4.4.2是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事禽流感科研、检 测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？□是 □否 4.4.3未采取严格的个人防护措施，处臵动物高致病性禽流感疫情的人员？□是 □否 4.4.4未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例 的医护人员？□是 □否 未采取严格的个人防护措施，诊治、护理SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例 的医护人员？□是 □否 4.4.6是否为