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三维手法整复经皮穿针治疗儿童肱骨髁上骨折38例 　　摘要：目的：探讨使用三维手法整复经皮克氏针固定技术治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折的效果及并发症。方法：从2009年8月～2012年4月应用三维手法整复经皮克氏针固定技术共治疗38例儿童肱骨髁上骨折。男28例，女10例，年龄2～13岁，平均7.6岁。其中Gartland分型Ⅱb型11例，Ⅲ型27例。结果：38例均获得随访，平均随访时间14个月（3～24个月）。术后功能评价优30例，良5例，一般3例，差0例，其优良率为92.1%。结论：三维手法复位闭合穿针固定治疗儿童肱骨髁上骨折，结合了中医传统正骨手法的治疗优势，体现了微创治疗的理念，能有效降低并发症，对减少儿童肱骨髁上骨折后功能障碍和肢体畸形都具有重要意义。 　　关键词：肱骨髁上骨折；经皮穿针；手法整复 　　中图分类号：R274.11文献标识码：B 　　文章编号：1007-2349（2012）12-0033-03 　　肱骨髁上骨折（supracondylar fracture，SCF）是最常见的儿童肘部损伤，占儿童肘部骨折的55%～75%[1]，易发生肘内翻畸形及骨筋膜间室综合症等并发症。笔者自2009年8月～2012年4月年共治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折38例，采用三维手法整复经皮克氏针固定治疗取得了良好疗效，现报道如下。 　　1临床资料 　　本组38例中，男28例，女10例；年龄2～13岁，平均7.6岁。均为闭合性骨折，其中左侧16例，右侧22例，合并桡神经损伤2例，均无血管损伤。按照Gartland分型[2]：Ⅱb型11例，Ⅲ型27例。受伤至手术时间为5～48h，平均18.8h。 　　2方法 　　2.1治疗方法患儿作基础麻醉或臂丛阻滞后，仰卧手术台，生殖腺部位用防护板遮挡。一助手握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端。在轻度屈肘、前臂旋后状态下，缓慢持续地纵向牵引以矫正短缩移位，恢复肱骨长度。然后使用端挤手法，纠正侧方的尺偏或桡偏移位，恢复冠状面的力线。牵引下使前臂旋前或旋后（尺偏型前臂旋前，桡偏型旋后），矫正水平面的旋转畸形。当C型臂前后位透视显示骨折对位满意后，在牵引的同时逐步屈肘。术者双手4指按骨折近端前方，双手拇指抵住尺骨鹰嘴向前推远端，纠正矢状面的前后移位，屈肘至130°，同时保持前臂完全旋前或旋后。C型臂透视侧位和前后位，待骨折复位满意后，令助手保持患肢屈肘位维持复位。消毒铺巾，在C型臂透视引导下，紧靠尺骨鹰嘴外侧缘，经肱骨小头穿入第1枚克氏针，方向与肱骨远端内侧干骺端皮质呈45°角、向后25°。在第1枚针的稍近端穿入第2枚克氏针并与第1枚克氏针平行或分岔，所有克氏针均应穿过对侧皮质（图1）。小心地屈伸肘关节和旋转前臂检查复位稳定性，若复位不稳定则考虑在内侧穿入第3枚克氏针。在内侧穿针时术者应将患儿肘关节置于半屈曲位，用拇指按住肱骨内上髁后方保护尺神经，在拇指前方经肱骨内上髁穿入克氏针，内外侧克氏针交叉点应在骨折线上方或鹰嘴窝上方。透视证实骨折复位和固定满意后将克氏针折弯剪断，针尾留于皮外。在针尾与皮肤间放置敷料保护皮肤，用长臂石膏后托固定患肢于肘关节屈曲60°～80°，前臂旋转中立位。 　　2.2术后处理术后常规抗生素治疗24 h。术后维持石膏托固定3～4周，去除石膏托复查X片，如骨痂愈合良好，可拔除克氏针并行功能锻炼；如骨痂较少，可带针锻炼1～2周再拔针。术后8周恢复日常活动。 　　3治疗结果 　　本组病例均随访3～24个月，平均14个月，所有骨折均于术后3～5周达到临床愈合。参照Flynn等[3]临床功能评定标准，以肘关节的屈伸功能和外形两方面进行疗效评价，将其分为优、良、一般和差4个等级。同健侧相比提携角和伸屈功能丢失在0～5°为优；6～10°为良；11～15°为一般；15°为差。最后随访时临床功能检查显示所有患者双侧肘关节提携角对比均5°。无1例肘内外翻畸形。双侧肘关节伸直功能对比相差6～10°有2例，相差11～15°有1例，其余均≤5°。双侧肘关节屈曲功能对比相关差6～10°有3例，相差11～15°有2例，其余均≤5°。综合评价：优30例，良5例，一般3例，差0例，其优良率为92.1%。且2例桡神经损伤均2～3个月后恢复正常。1例2岁患儿在术后2周发现进针口感染，因X片显示已有明显骨痂生长，予拔除克氏针，感染部位清创，口服抗生素治疗3日后痊愈，其后随访功能完全恢复（图2）。所有病例均未发生医源性尺神经损伤、骨筋膜室综合征、血管损伤、克氏针滑出和骨化性肌炎等并发症。 　　术后第2周发现针道感染，因骨痂生长明显，清创后拔除克氏针。术后第3周复查X片骨折愈合。 　　4讨论 　　肱骨髁上骨折好发于10岁以下儿童，5～7岁是发病的高峰年龄[4]。既往对于Gartland分型Ⅱb型