因“人”因“情”选用护肝药.docVIP

因“人”因“情”选用护肝药 　　有效的治疗依赖于准确的诊断，但目前对于肝病，在广大基层医生中存在着一种重治疗、轻诊断的现象。许多医生只注意看肝功能化验单，看到丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AsT）升高就不究病因，盲目使用降酶药物，使得很多诸如丙型肝炎、原发性肝癌等疾病失去早期诊断与最佳的治疗机会。 　　按照肝功能损害状况选药 　　目前肝功能损害的程度判断可参照世界卫生组织（WHO）规定的标准执行（表1）。由于我国的肝病患者常合并黄疸、出凝血机制等多项异常，因而不可完全依照表1标准。一般对于普通肝损害，临床多依据ALT或AST、血清胆红素水平（TBiL）等多种肝功能指标选择药物。如正常转氨酶水平为40 Iu[≤1倍正常值上限（≤1×ULN）]，血清胆红素正常水平为≤20μmol/L（≤1×ULN），可以通过转氨酶血清胆红素升高程度判断肝功能异常程度。患者选择不同作用机制的药物，如稳定肝细胞膜药物、降酶药物、肝病辅助用药等进行组合应用。 　　切忌不问病情即进行大处方、人情方，盲目进行大包围的用药方式，亦不可贪快求洋，追赶时髦一味应用贵重药品、进口药品以及过量应用药品。用药品种过多、过杂、过滥易于出现不良的药物相互作用或加重肝脏负担，反而使病情加重。 　　肝功能的损害是一个渐进的过程，即使表现为急性肝炎的临床现象，其症状亦不像伤风感冒那样朝夕而至，其病理恢复亦需要一定时间，不会一蹴而就，因此，在治疗时，如果病情有缓解则需继续治疗。并且要耐心教育并告诫患者停药需遵医嘱，不能过急、过快地停药。。附：笔者临床常用的肝功能分层 　　肝功能轻微异常1×ULNa　　肝功能轻度异常 　　可使用口服药或酌情使用针剂护肝治疗，原则上稳定肝细胞膜药物≤1种，降酶药物≤2种，肝病辅助用药≤2种。 　　2×ULN≤ALT（或AST）≤5×ULN，胆红素正常，可使用2种护肝药物。 　　ALT（或AST）5×ULN，胆红素正常，可使用3种左右的护肝药物，亦可应用1—2种针剂静脉给药。 　　肝功能中度异常AIT（或AST）5×ULN，和（或）1×ULN≤胆红素≤5×ULN。临床以使用针剂静脉治疗为主，口服药物为辅的方案，可应用稳定肝细胞膜药物≤1种，降酶药物≤2种，降黄药物≤1种，其他辅助用药≤2种，联合用药总数不超过3～4种。 　　肝功能重度异常肝功能指标超过上述水平者，或者有出血倾向、腹水、下肢水肿、明显皮肤黄染、严重的消化道症状，经过常规治疗5—7天仍然无好转等情况出现时，已经不适合在社区治疗，建议患者尽快转院到上级综合医院或专科医院诊疗。 　　按照疾病类型选药 　　营养代谢性疾病引起的肝损害宜以饮食调控、生活调理、减肥、控制体重、降糖降脂、合理运动为主，服用药物为辅。 　　对于合并明显或严重高血糖、高血脂、大量长期饮酒的患者，不控制生活饮食，仅凭经验用药，是不可能达到理想治疗目的的。 　　自身免疫性肝炎需应用肾上腺糖皮质激素联合硫唑嘌呤，护肝药物不是必需的。 　　原发性胆汁性肝硬化需应用熊去氧胆酸治疗。 　　肝豆状核变性应用青霉胺排铜。 　　肝纤维化时应用抗纤维化药物预防肝硬化的发生。 　　乙型肝炎、丙型肝炎患者可能并发肝源性糖尿病，其治疗宜护肝、降糖并举，单独护肝不易奏效。 　　按照患者病情选药 　　选药的基本原则为能够口服不注射，能皮下注射不做肌内注射，尽量减少静脉给药，尤其是长期静滴药物。如肝功能损害较轻，仅予口服给药即可。用药品种亦应充分把控，不可过度治疗。若肝功能改变仅仅为单项ALT轻度异常，升高幅度≤2×ULN，且临床排除了常见噬肝病毒感染及严重疾病等情况，因某种情况需要1～2周内降到正常水平，可予口服联苯双酯或双环醇，一般4—5天即可达标。 　　妊娠期患者：按照特殊病理生理过程选药 　　妊娠期间宜尽量选取治疗用途明确、作用效果优异、对胎儿安全，无“三致（致畸、致基因突变、致癌）”风险的护肝药物，治疗前充分履行告知义务，做好密切监测，一有效果就应及时减少剂量或停止应用药物。如仅仅肝脏酶学水平升高，可应用双环醇、促肝细胞生长素、还原型谷胱甘肽等药物的1—2种；伴有黄疸者加用S一腺苷蛋氨酸；如为HBV引起且HBV-DNA载量处于高水平，宜酌情于初始或妊娠3—6个月后选取妊娠安全处于B级的替比夫定、替诺夫韦或拉米夫定之一以抗病毒治疗（必要时签署知情同意书）。 　　老年患者：按照“三不宜”原则 　　老年人因多伴有其他脏器功能减退，或合并其他基础疾病已长期吃药，应用护肝药物品种宜尽量少，宜使用服用方便、对胃肠道刺激轻的剂型。避免肌内注射或长期静脉给药，以免引发其他异常。对于已经做肝、肾等脏器移植的肝病患者，尽量避免应用对免疫功能有影响的药物，如干扰素、胸腺肽类、肾上腺糖皮质激素类治疗肝