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乳癌术后皮下积液成因及对策研究进展 　　【摘要】在过去的30年里，乳腺癌是女性恶性肿瘤中的第二大杀手。乳腺癌改良根治术为其最主要的治疗方式。但由于其创面大、范围广，皮下积液一直是该术式最常见的并发症之一。皮下积液不仅增加感染及皮瓣坏死的风险，影响切口愈合，妨碍患侧上肢早期功能锻炼，而且延迟术后的辅助治疗，为患者增加负担。本文综合国内外有关乳腺癌术后皮下积液原因及对策的研究进展作一综述。 　　【关键词】乳腺癌；乳腺癌改良根治术；皮下积液；成因；对策 　　乳腺癌改良根治术创伤大、皮瓣游离范围广，皮下积液一直是该术式最常见的并发症之一，国外报道积液发生率高达15%-81%，国内为10%-60%。皮下积液不仅增加感染及皮瓣坏死的风险，影响切口愈合，妨碍患侧上肢早期功能锻炼，而且延迟术后的辅助治疗，为患者增加负担。因此皮下积液仍是乳腺外科的重要研究课题。1皮下积液形成机制 　　定义：在乳癌改良根治术后，浆液性渗出液汇集于其皮下及腋窝空腔而形成。Bonnema等认为皮下积液除来源于组织渗出液外，主要来源于淋巴管中的淋巴液。解剖学证实，上肢所有淋巴管最后均要经过腋窝引流至上腔静脉，术中清扫腋窝淋巴结时必须切断并仔细结扎这些淋巴管，防止形成淋巴管瘘。另外乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行，而乳腺的下半部与同侧的腹壁上淋巴管有广泛的吻合支。所以，乳腺癌改良根治术后，发生皮下积液最多的部位是腋下和肋弓处，这两处正是淋巴管聚集通过之地。 　　1.1术中操作及对策 　　1.1.1术式及切口选择研究显示：保乳手术并不比改良根治术皮下积液发生率低，但是改良根治术后即时乳房重建患者皮下积液发生率显著低于以上两种术式患者的发生率。有学者认为乳腺肿瘤细胞对肿瘤表面皮肤很少侵犯，即使保留了肿瘤表面皮肤也不会增加局部复发率。所以病灶处的皮肤不是切除得越多越好，术前应设计好切口，切口设计可以乳头为中心分别作水平线和垂直线，如原发灶在中央区，选择纵切口或横切口均可，建议尽可能选择横切口；如原发灶在外周，如靠近垂直线则选择纵切口，靠近水平线则选择横切口，这样才能避免切口边缘距离皮瓣基部过长，而影响皮瓣的血运。 　　1.1.2皮瓣游离技术使用电刀时，皮瓣和胸壁之间要有一定的张力，分离皮下间隙时速度要快，以减少对真皮下血管的破坏，尽量避免局部创面长时间电凝，避免热力损伤。皮瓣的游离保护和合理的厚度：手术切缘距肿瘤边缘一般3.0cm即可。游离皮瓣时，不可出现台阶或高低不平。8.0cm以远侧的皮瓣可用电刀游离且逐渐增厚。创面严密止血，常规结扎由上肢向腋窝走行的淋巴管，防止术后淋巴瘘及皮下积液的形成。因超声刀损伤小，低频凝固性好、止血效果好，高频切割性好，应用普通手术刀加用超声刀效果更可靠。 　　1.1.3止血、皮瓣固定手术中有些毛细血管止血不彻底，或电刀止血后血管结痂脱落，重新出血引起积液。于小的出血点可仔细电凝，较大的出血应结扎为主。如有管样或索样组织应尽量结扎，避免淋巴瘘形成。上肢进入腋窝的所有淋巴管极为重要，术中妥善结扎可防止淋巴瘘及皮下积液的发生。在术中移去标本后以温蒸馏水冲洗创面、仔细检查有无出血，有无淋巴液漏。创面上的冲洗液、组织液应尽量吸净。由于皮瓣血运来自基底周围皮下血管网的血供和皮瓣与胸壁贴紧后所形成的新的血运联系，特别是切缘附近皮瓣的血供主要靠其形成的新的血运联系获得。皮瓣铆钉缝合法首先可使皮瓣牢固地固定在胸壁上，早期限制了皮瓣与胸壁间的相对活动，降低了再出血的可能；其次解决了皮瓣与胸壁的贴附问题，有利于皮瓣与胸壁间建立新的血运联系；再次使张力均匀分布在整个皮瓣，可使切缘达到有效减张，减小了切口缝合的张力，有利于切口的愈合，防止皮瓣坏死；最后便于腋窝重建。MostafaA Sakkary推荐以精细可吸收缝线（vicryl3/0），将皮瓣的皮下组织及底层胸壁肌肉相隔3厘米多针交替原位缝合，特别是针对腋窝空腔的固定及成型可有效减少皮下积液，减轻皮瓣张力。 　　1.1.4化学药物的运用近年来研究得知：纤维蛋白胶可覆盖创面，堵塞和封闭小淋巴管断端，阻止淋巴液外渗。在动物实验中，应用可明显减少腋淋巴结切除后的淋巴液引流量，临床实验中亦有减少皮下积液发生率的报道。同时，有学者也尝试术后应用硬化剂、奥曲肽、高渗盐水、海洋贻贝蛋白质、山莨菪碱、PGEI脂微球等减少皮下积液的形成，但由于缺乏大量样本研究，其效果目前尚无统一定论，需进一步研究论证。2术后因素及对策 　　2.1充分引流乳癌术后充分引流可减少皮下积液发生率。引流管硬度不够、过细，放置位置不合理，侧孔过少或侧孔堵塞，引流管扭曲打折等均可造术区引流不畅。另外引流管拔管过早，引出口组织闭合均可形成拔管后积液，甚至导致皮瓣坏死，延迟愈合。Gonzales EA等研究显示于腋下放置单管负压球引