2016社保与商业保险.ppt

* * * * * * * * 保险公司报销的数目为—客户花费总额-基金账户-非医保项目；也就是说属于医保项目，医保不能全报，剩下的可以用商业保险来报销。 * 保险公司报销的数目为—客户话费总额-基金账户-非医保项目；也就是说属于医保项目，医保不能全报，剩下的可以用商业保险来报销。 二楼的把OTC甲乙类和医保甲乙类混为一谈了.非处方药管理办法中甲类必须在药店销售，乙类除可在药店销售外，还可在普通商业企业等地方销售，但必须经过当地地市级以上药品监督管理部门审查、批准、登记，符合条件的颁发乙类非处方药准销标志。而医保目录是根据国家基本药物目录筛选的,甲乙类是按照疗效价格比确定的,也就是说疗效确切且费用低廉的均被列入甲类,不需自付.而乙类基本有自付比例,具体由各地方定;还有各地劳动和社会保障局对医保乙类品种有调整权利,调入和调出总量控制在品种数量的15%以内,而各地均无权对医保甲类品种做调整. * * 本市行政区域内未参加职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险的农村居民备注*参保人员门诊起付标准内的医疗费用，在执行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点医疗机构门诊就医发生国家基本药物的药品费用，不超过500元部分由社会统筹医疗基金全部报销，在其它定点医疗机构就医的医药费用，由个人全部自付。① 本年度基本医疗保险费统筹最高限额为10万元；本年度补充医疗保险赔付最高限额： 11 万元（个人负担30％）；②每年3月10日至5月25日向所在村委会申报并缴下年度医保费。③每人每年缴纳医疗保险费为80元。残疾人员及低保人员，个人免缴医疗保险费。? * （统筹体现在基金账户、非医保项目）属于医保项目，医保不能全报，余下的可以用商业保险来报。 * *上年度社会平均工资：40284元，月社会平均工资：3357元；*年度社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额：10万元；*本年度补充保险赔付最高限额：16万元（其中个人负担10％）；*参保人员门诊起付标准内的医疗费用，在执行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点医疗机构门诊就医发生国家基本药物的药品费用，不超过500元部分由社会统筹医疗基金全部报销，在其它定点医疗机构就医的医药费用，由个人全部自付。*个人帐户可以抵付住院起付标准、个人负担比例、乙类药品自付比例。 本市个体户张某，30周岁，2009年1月开始参保，按2413元社平工资缴交20年，选择100%档次交纳。 则：每年需交纳： 2413元× 20%（标准） × 100%（档次） × 12月=5791.2元 ，20年共缴115824元 举例 其中进入个人帐户： 2413元× 8% × 100% × 12月=2316.48元，余3474.72元进入统筹帐户。 ??缴交20年，个人帐户余额为： 2316.48元× 20年=46329.6元，这部分钱便是养老的钱。国家以这个基准核发养老金 则此人在60周岁及以后每月可领取的养老金为（当年社平工资仍以2413元计算）： ?46329.6元÷ 139月+2413元× （1+1）÷ 2 × 20 × 1%=815.91元。? 每个月领取815.91，当初自己缴纳的可领115824/815.91=141.96个月，折成11.83年，也就是说72岁之前领的养老金都是自己交的钱。 815.91元的养老金占当年社平工资比例为：815.91/2413=34% 相当于：今年厦门养老工资约领取：3357元*34%=1141.38元。 * 欧美国家的社保替代率为80% 我 国的社保替代率不足30% 人的平均寿命尚在不断提升 (内蒙古平均寿命70.4岁) 社会医疗保险基础知识 不是所有医疗费用都能报销！！！ 社会医疗保险的保障范围: 符合基本医疗保险”三大目录”的医疗费用 什么是”三大目录”? 医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。 “自费费用”完全由个人买单。 社会医疗保险保障范围 我国医疗现状分析 医疗费用不断增加 重大疾病发病率不断增加 医院的分级 一级:是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 二级:是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。 三级:是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。 各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。 农村、城镇居民医疗保险自付比例 项 目 三级医院 二级医院 一级医院 门诊 1000元以下 个人自付* 1000-5000元以下 70% 60% 50% 5000-1