第九章心血管系统疾病的药物治疗.pptVIP

第九章 心血管系统疾病的药物治疗 朱江萍 冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化和（或）痉挛，使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease） 临床主要表现： 心绞痛、心律失常、心力衰竭，严重时发生急性心肌梗死或猝死 冠心病的治疗主要包括： 药物治疗 介入治疗 外科手术治疗 消除冠心病的危险因素是防止冠心病发生的重要措施。 病因及发病机制 多因素共同作用 危险因素（risk factor）： 血脂异常 吸烟 高血压 糖尿病 体力活动减少 遗传因素 年龄 性别 发病机制 脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜→降解→释出各种脂质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成 病理改变 动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性→扩张受限 斑块→血管腔堵塞→绝对缩小 动脉粥样硬化血栓形成—是许多疾病的共同病理基础，其进展性过程如下： 【药物治疗原则】 1．降低心肌耗氧量。 2．扩张血管，改善心肌供血。 3.预防血栓形成。 治疗的最终目的是控制症状的发作，提高患者的生活质量。 【治疗药物的选用】 1.药物的分类、作用及特点： （1）硝酸酯类：可扩张冠状动脉，增加冠脉血流量；扩张全身血管，减轻心脏前后负荷，降低心脏的耗氧量，从而缓解心绞痛。如：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。 （2）β受体阻断药：可以阻断或干扰肾上腺素和去甲肾上腺素对心脏的作用。如美托洛尔、普萘洛尔、阿替诺尔等。 【治疗药物的选用】 1.药物的分类、作用及特点： （3）钙通道阻滞药（CCB）：可防止血管的收缩并能解除冠状动脉痉挛。与β受体阻断药合用能防止心动过速发作。常用维拉帕米、硝苯地平、尼卡地平、非洛地平等 【治疗药物的选用】 （4）抗血小板及其他抗血栓药物：阿司匹林可与血小板不可逆结合，阻止血小板在动脉壁上积聚形成血栓。 因此，阿司匹林能够降低冠状动脉疾病的死亡危险。对大多数的冠状动脉疾病患者推荐使用小儿剂量或半成人剂量或成人剂量阿司匹林。 对阿司匹林过敏者，可选用其他替代品如噻氯匹定等。链激酶和尿激酶等纤维蛋白溶解药，能促进纤溶酶原转变成纤溶酶，溶解血栓，可使急性心肌梗死面积缩小，恢复梗死区血液供应肝素、华法林等抗凝血药，能降低血液凝固性，可用于防止血栓形成和梗死范围的扩大。 【治疗药物的选用】 （5）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统而扩张血管，改善心室重构及心功能，减少心绞痛的发作。 （6）降脂药物：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀。 【治疗药物的选用】 2.治疗心绞痛的药物选择 （1）、稳定型心绞痛：指反复发作劳累型心绞痛，且疼痛的性质、次数、部位等在1-3个月内无明显变化，疼痛时限相近，用硝酸甘油后缓解时间相近。 劳累→心肌缺血 胸部及附近部位发作性胸痛 伴心肌功能障碍 无心肌坏死 临床表现： 发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，超过30min少见 缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油 体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快 心绞痛的治疗原则 减低心肌耗氧量 增加心肌供血 防止血小板凝集 促使冠脉侧支循环 ①心绞痛的药物治疗—急性发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓ ②心绞痛的药物治疗—慢性稳定性维持治疗 长效硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯。 β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；维拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓。 患者应随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂，在进行可诱发心绞痛发作的活动前服用一片硝酸甘油有一定的预防作用。用1%的硝酸甘油油膏或贴剂涂或贴在胸前或上臂皮肤而