第3章 第5节肝衰课件.ppt

肝 性 脑 病 hepatic encephalopathy 肝脏的功能 肝性脑病的概念及临床表现 肝性脑病的概念 临床表现： 一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺），可有扑翼样震颤 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒 肝性脑病的原因与分型 肝性脑病的原发病 门脉性肝硬化 重型病毒性肝炎 原发性肝癌 严重胆道感染 晚期血吸虫病 分型 根据发病原因、毒性物质进入机体的途径不同： 肝性脑病的发病机制 多数肝性脑病病人脑组织没有明显的特异性形态学改变。 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 Υ-氨基丁酸学说 其它神经毒质在肝性脑病中的作用 氨中毒学说 1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3↑ 2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。 3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑 4、Reye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血NH3升高，又并发昏迷 清除不足 鸟氨酸循环障碍 侧支循环 假性神经递质学说 1970年Parkes首先报道L-多巴治疗肝昏迷获得成功 其后，Fischer等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说 2、假性神经递质的来源及引起脑病的机理 肠道中的氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）——细菌作用——胺（酪胺、苯乙胺）——入肝——代谢清除 肝衰时，血胺入脑——在脑羟化酶作用下—苯乙醇胺、羟苯乙醇胺。 3、假性神经递质学说的证据 （1）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑，NE ↓ （2）肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺↑，且其↑的程度与脑功能紊乱相平行。 （3）L-多巴可有效地改善脑病的病情，此是该学说的最具说服力的证例 4、假性神经递质学说的不足 （1）肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NE并不减少 （2）大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NE和多巴胺↓，但动物活动无明显变化 血浆芳香族氨基酸（AAA） 与支链氨基酸（BCAA）失衡 正 常: BCAA / AAA = 3-4 肝性脑病: BCAA / AAA 1.0 提 示： 血浆支链氨基酸↓ 芳香族氨基酸↑ BCAA↓、AAA↑原因和机制 1、BCAA↓: 肝功能障碍→胰岛素灭活↓→促进肌肉和脂肪组织对BCAA的摄取和利用，血中BCAA减少 2、AAA↑: (1)肝功能障碍→肝将AAA转化为糖的能力↓ (2)胰高血糖素→肝、肌肉蛋白分解↑→ 释 放大量AAA入血 色氨酸代谢成5-HT，是抑制性递质，可被NE神经元摄取、储存，代替其NE，故5-HT也是假性神经递质。 假性神经递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺、5-HT 氨基酸失衡学说的不足 1、BCAA/AAA与脑病病情不平行 2、增加BCAA不一定逆转肝性脑病 3、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。 尽管如此，该学说仍是用BCAA治疗肝性脑病的理论基础 Υ-氨基丁酸学说 GABA是主要的抑制性神经递质 正常时血中GABA由肠道菌合成，被肝清除。 肝衰时，GABA↑＋血脑屏障通透性↑，入脑↑ 不足：以动物实验为基础，临床报道少，有待验证。 当前的观点 氨在肝性脑病的发生过程中起关键作用 单纯氨中毒学说不能完满解释肝性脑病的发生 目前研究氨对脑氨基酸代谢的影响。 1、血NH3 ↑——胰高血糖素↑ 氨基酸糖异生↑产NH3 ↑ 分解代谢↑——AAA↑ 为维持血糖，胰岛素↑—BCAA摄取↑ 2、在脑，NH3＋谷氨酸——谷氨酰胺。 谷氨酰胺自脑外溢＋血氨基酸失衡——促进色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸入脑——假性递质生成↑ ——诱发脑病。 对假性神经递质和氨基酸失衡学说进行了修正。 3、血NH3↑——增强GABA能神经元传导。故NH3与GABA是协同作用。 不同类型的肝性脑病机制不同： 慢性：高血氨是主要的因素 爆发性：氨基酸失衡可能更重要 其它因素 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 毒物的协同作用 肝性脑病的诱发因素 消化道出血和不适当的蛋白饮食 感染 便秘 医源性因素 止痛、镇静、麻醉剂使用不当 输入大量库存血 利尿剂使用不当 肝性脑病的治疗原则 防治诱因 降低血氨 口服乳果糖等 纠正血浆氨基酸失衡 促进正常神经递质功能的恢复 左旋多巴（L-DOPA） 清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝细胞再生 教学要求 掌握肝性脑病的概念和主要临床表现；肝性脑病发病机制中比较公认的学说 熟悉肝性脑病的分类与分型；肝性脑病的诱因 了解肝脏的主要生理功能；肝性脑病的防