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2014级高起本科班 外科学 水电解质酸碱平衡 细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。正常成人 对钠的日需要量为4.5g。 细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。正常成人对钾的日需要量为3—4g。 男性（单位为%） 女性（单位为%） 细胞内液 40 35 细胞 组织间液 外液 血浆 15 15 5 5 总量 60 55 血清钠的正常值为135—150mmol/L.血清钾的正常值为3.5—5.5mmol/L 钠：多吃多排，少吃少排，不吃不排。钾：多吃多排，少吃少排，不吃也排。 高渗性缺水定义：水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。 低渗性缺水定义：水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。 等渗性缺水定义：水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。 静脉补液原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、见尿补钾 注意：尿量必须＞40ml/h时才可补钾。 低钾血症病因主要有三种：钾摄入不足；钾丢失过多；钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常 低血钾的临床表现：（低钾三联征：肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常） .肌无力为最早表现、严重者有腱反射减弱、消失或软瘫 恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘 传导阻滞和节律异常 意识混乱，易受刺激，急躁不安， 嗜睡，抑郁 夜尿多、尿潴留 反常性酸性尿 低血钾诊断检查：血清K+浓度低于3.5mmol/L；尿量增多，尿比重下降；缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。 静脉补钾的原则：不宜过浓、不宜过多、不宜过快、见尿补钾、禁止推注。 1）尽量口服钾：常选10%氯化钾溶液或枸橼酸钾为佳，对不能口服者可经静脉滴注。 2）禁止静脉推注：常用针剂10%氯化钾1，应稀释后经静脉滴注，严禁静脉推注。 以免血钾突然升高，导致心脏骤停。 3）见尿补钾:一般以尿量必须在40ml/h时方可补钾， 4)限制补钾总量：补钾量应为60-80mmol/d 5）切忌滴注过快，补钾速度不宜超过20-40mmol/h， 6)控制补液中钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/l 高钾血症 临床表现：轻度高钾血症为神经—肌肉兴奋性升高，重度高钾血症为神经—肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻；严重者出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。 诊断检查：血清K+浓度高于5.5mmol/L；血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖， QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长 高钾血症处理：纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾 降低血清钾浓度（2、3小点为降血钾的措施） 1.禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。 转钾（使钾离子暂时转入细胞内） ⑴ 静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。 ⑵ 25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。 ⑶ 肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。 3.排钾 ⑴ 应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。 ⑵ 腹膜透析或血液透析。 对抗心律失常（即：心脏骤停的抢救） 积极治疗原发病 改善肾功能 可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射 代谢性酸中毒临床表现： 呼吸深而快，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味） 表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷 酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹 心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低 外科休克病人的治疗 影响有效循环血量的因素：充足的血容量；有效的心排出量；良好的周围血管张力。任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型 休克的治疗原则：尽早去除休克的原因；尽快恢复有效循环血量；改善微循环；增进心功能；纠正代谢失调 中心静脉压（CVP）：代表