“一波三折”的消化道出血_培训课件.pptVIP

普外科医师点评 该患者先接受了急诊全结肠及末段回肠切除术，即IPAA一期手术。为了与IPAA二期手术更好地衔接，有几点值得注意：①?IPAA二期手术须用回肠制作贮袋，因此一期手术时应在回肠末端离断结肠，尽量保留较长回肠，?二期手术时方能将回肠贮袋与肛管进行无张力吻合；②?一期手术后3-4个月即可进行IPAA二期手术，期间应加强营养，调整药物方案，为后续手术做好准备；③?患者需做提肛动作等锻炼，避免肛门括约肌废用性萎缩，以保证术后良好的肛门功能。 第三次消化道出血：术后出血 2012年9月18日，患者在天津医科大学总医院普外科接受回肠贮袋肛管吻合术，即IPAA二期手术（具体手术名称包括“开腹探查，复杂肠粘连松解，回肠造口切除，腹会阴联合残留直肠切除，回肠贮袋肛管吻合，暂时回肠双腔造口术），手术顺利。 由于回肠长度较短，加之腹盆腔粘连，残留直肠炎症较重，手术难度大。术后第3天胃管出现血性胃液，第8天出现呕血，回肠造口流出血性肠液。急诊胃镜见胃窦大弯侧1.0cm溃疡，有活动性出血，十二指肠球部及降部多发溃疡。 考虑应激性溃疡可能，予抑酸等治疗后出血停止。此后患者反复发生消化道出血，伴寒战、高热，体温最高39.8℃，广谱抗菌药物治疗无效。小肠镜：空肠上段卵石样隆起，黏膜充血、糜烂，片状浅溃疡（图8）。考虑“术后消化道出血原因不明，克罗恩病（CD）待除外”，加用琥珀酸氢化可的松100 mg，q12h并转回北京协和医院继续治疗。 图8 空场上段卵石样隆起，周边黏膜充血、糜烂，片状浅溃疡 入院后发现发热时间与静脉输液相关，外周血培养为近平滑假丝酵母菌，遂拔除中心静脉导管。导管尖端病原体培养结果与血培养相同，证实为导管相关血流感染，经抗真菌治疗后体温恢复正常。 IPAA二期手术切除残留直肠病理：可见深溃疡和全层炎，局部裂隙样溃疡形成，建议排除CD。 第三次临床讨论：是UC，还是CD？ 炎症性肠病（IBD）患者病情变化时，要区分此变化究竟系IBD本身所致，还是其他因素引起。就本例患者而言，IPAA术后出血、消化道多发溃疡、发热，直肠残端有深溃疡和全层炎，确有理由怀疑CD。那么本例究竟是溃疡性结肠炎（UC）还是CD？判明这一点对今后病情影响极大，须仔细鉴别。 通过深入分析，我们发现上述情况仍不足以动摇UC的诊断，理由： ①?本例患者起病时内镜表现及第一次手术切除的结肠病理均符合UC，典型UC病例后来转变为CD者虽然可能，但比较罕见； ②?发热已证实为真菌感染所致，并非CD引起； ③?本例直肠病变较重，第一次手术后残端尚有反复出血，而重症UC亦可有全层炎和深溃疡，此种病理改变并非CD所独有，应结合临床综合判断； ④?第一次手术时曾通过术中肠镜全面探查小肠，未发现符合CD的溃疡病变。 IPAA术后溃疡主要在胃、十二指肠和上段空肠，其部位和形态也不符合典型CD的特点。是否为术后应激反应所致？应待病情稳定后复查内镜，全面评估小肠，再决定CD诊断能否成立。由于患者存在活动性真菌感染，激素应逐渐减量。 患者转归？ 拔出静脉导管后继续抗真菌治疗，同时加强支持，激素逐渐减停。患者一般情况改善，恢复进食后未再呕血，回肠造口排出物隐血多次检查均为阴性。 复查胃镜：胃黏膜未见异常；十二指肠球部黏膜充血，球后、降部均可见溃疡瘢痕。 小肠CT：术后改变，未见其他异常。 胶囊内镜：全小肠黏膜完好，未见溃疡。 停用所有药物，随访8个月无症状，继续肠内营养，拟择期还纳瘘口，启用贮袋。 最终诊断 溃疡性结肠炎（广泛型，重度） 巨细胞病毒（CMV）感染 失血性休克 末段回肠、全结肠及部分直肠切除+回肠单腔造口术后 直肠残端出血 回肠贮袋肛管吻合术（IPAA术）后 应激性溃疡可能 导管相关性血流感染（近平滑假丝酵母菌） 普外科医师点评： 这是一例疑难危重的IBD病例，最终治疗成功来之不易。IPAA二期手术，即回肠贮袋与肛管吻合有两种方法：双吻合器法和手缝吻合法。前者虽可减少吻合口漏风险，但在确切剥离直肠黏膜以及保留肛门精细功能方面不及手缝吻合。 IPAA目前已成为国际上UC外科治疗的标准术式，但在我国应用还不普遍，原因可能有三个方面： ①?医务界和患者对该术式尚未充分了解； ②?重症UC患者一般状况差，手术风险较高； ③?IPAA（尤其是手缝吻合）技术较复杂，学习曲线较长。希望今后继续开展多中心和跨学科合作，共同推进我国IBD的外科治疗。 病理科医师点评 本例直肠切除标本虽有部分CD的病理特点，但整体来看目前还是诊为UC较为稳妥。中间型结肠炎（IC）的存在、个别患者小肠CD与大肠UC共存、UC病例IPAA术后出现贮袋CD以及同一家族中不同个体分别发生UC和CD等情况，提示UC和CD的区分有时具有一定的主观性。然而，多数病例还是根据临床及病理资料确诊，并给予特