培训课件_心脏手术麻醉MY.pptVIP

瓣膜置换后的处理 1. 应采取增加前负荷降低后负荷的措施以改善前向血流 2. 慢性房颤的患者可在体外循环后转复为窦性心率，应尽可能地给予110bpm地心房起搏以维持窦性机制 3. 早期地灾难性并发症是房室破裂，应使用变力性药物增加心肌收缩力，减少左室大小和室壁张力 二尖瓣关闭不全 (MI) 病理生理学改变：左室每搏量的一部分返流入左房，使左室前向心输出量减少 左室偏心性肥厚 影响前向每搏输出量 左房增大 二尖瓣环扩张 返流量增大 充血性心力衰竭 由于可以较容易地将血液反向射入压力较低的肺循环，二尖瓣关闭不全患者的左室射血分数通常增高。当射血分数低于50%表明有明显的左室功能不全存在。 术前探视 并发疾病：通常与二尖瓣狭窄并发，也可与主动脉瓣关闭不全和/或狭窄并存 左房扩大与房颤：房颤的患者须警惕左房血栓形成及体循环栓塞 肺动脉高压 ：注意患者是否有右心功能不全的表现 心功能 ：疲劳、呼吸困难、端坐呼吸以及肺动脉高压均提示有心功能不全 围术期血液动力学管理 增加左室前负荷 ，但不能普遍适用 维持心率在正常或较高的水平 ，避免心率过慢 心肌收缩力 ：正性肌力药物可增加前向血流并缩小二尖瓣环而减少返流 降低体循环阻力 避免使肺循环压力升高的因素 瓣膜置换后的处理 使用正性肌力药物或主动脉内气囊反搏的支持以增强左室作功，直到左室能够适应新的血液动力学状态 慢性房颤的患者在刚停体外循环后，偶尔会短时间地回复到窦性心律，应使用心房起搏和药物治疗维持患者的窦性心律 主动脉瓣狭窄 （AS) 正常成人主动脉瓣口面积为2.6－3.5cm2,主动脉瓣指数2cm2?m-2 出现主动脉瓣狭窄时，正常每搏量是通过增加左室与主动脉间的收缩压差来实现的 左室收缩压可高达300mmHg，从而导致心肌压力作功增加及代偿性向心性左室肥厚 病理生理 主动脉瓣狭窄 左室流出道梗阻 左室收缩压 LVET 左室舒张压 主动脉压 左室重量 心肌氧耗 舒张时间 左室功能不全 心肌氧供 心肌缺血 左室衰竭 临床表现 心绞痛 50％－70％患者的首发症状 晕厥 15％－30％患者的首发症状，一旦出现，昏厥，其自然平均寿命为3－4年 充血性心衰 平均寿命1－2年 猝死 外科治疗 由于有高度的猝死危险，有症状的患者均应接受手术治疗 若跨瓣压大于50mmHg或主动脉指数小于0.5cm2?m-2 ，即使没有症状也应手术治疗 主动脉置换术后的院内病死率小于3%，出院患者的85％，生存率至少5年以上 围术期的管理 左室前负荷 ：由于左室顺应性降低及左室舒张末容量和压力升高，需要增加前负荷以维持正常的每搏量 心率 ：70－90bpm 心肌收缩力 ：通过增高的收缩状态以维持每搏量，不能耐受?－受体阻断剂 SVR ：左室射血的大部分来自狭窄的主动脉瓣，是固定的，因而血压降低对减少左室后负荷作用甚微，但使用α－受体兴奋药可以增加冠脉灌注 多瓣膜病或再次瓣膜置换手术 1.麻醉诱导应缓慢，用芬太尼较安全，需减量慎用吸入麻醉药 2.因粘连重，手术困难，出血较多，需维持有效血容量 3.心脏复苏后多数需正性肌力药及血管扩张药支持循环 4.注意维持血清钾在正常浓度，预防心律失常 心脏瓣膜疾病血流动力学的处理原则 由于国内以风湿性心脏病为主，病变累及两个以上瓣膜或同一瓣膜存在两种病变并不少见。因此，血流动力学的处理原则要密切结合临床，要考虑到在瓣膜修补或替换前后的处理，紧密围绕病人的容量、压力、心率、心肌收缩力的变化来仔细分析和处理。 心脏瓣膜疾病血流动力学的处理原则 瓣膜病变 前负荷 心率 心肌收缩力 肺血管阻力 体血管阻力 MS ↑ ↓ → / ↑ → ↓ MI ↑ / ↓ ↑ / →